Lampiran 4.

Kuesioner SDSCA

KUESIONER
RINGKASAN AKTIVITAS PERAWATAN MANDIRI DIABETES
(The Summary of Diabetes Self Care Activities (SDSCA)

Petunjuk:
1. Pertanyaan di bawah ini menanyakan tentang aktivitas perawatan diabetes
mandiri yang anda lakukan selama 7 hari terakhir pada kondisi sehat.
2. Lingkarilah angka disamping pertanyaan yang menggambarkan jumlah hari
yang anda lakukan pada aktivitas tersebut.

No. Pertanyaan Skor

1 Dalam 7 hari terakhir, berapa hari anda
mengikuti pola makan yang sehat sesuai 1 2 3 4 5 6 7
dengan diet DM yang dianjurkan ?
2 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa hari anda
makan lebih dari 5 porsi sayuran dan buah
1 2 3 4 5 6 7
sehari
(Misal: 3 porsi sayur dan 2 porsi buah)
3 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa hari anda
makan makanan yang mengandung tinggi
1 2 3 4 5 6 7
lemak ?
(Misal: gorengan, kulit ayam, jeroan)
4 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa hari anda
melakukan aktivitas fisik paling tidak
selama 30 menit berurutan ?
1 2 3 4 5 6 7
(misal: berjalan dan mengerjakan pekerjaan
rumah)
5 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa hari anda
melakukan olahraga ? 1 2 3 4 5 6 7
(Misal: jalan kaki, senam dan lain lain)
6 Dalam 7 hari terakhir ini, apakah anda
mengikuti aturan minum obat sesuai yang 1 2 3 4 5 6 7
dianjurkan oleh dokter ? berapa hari ?
7 Dalam 7 hari terakhir ini, apakah anda
memeriksakan kadar gula darah ? berapa 1 2 3 4 5 6 7
kali ?
8 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa kali anda
melakukan tes gula dara sesuai dengan 1 2 3 4 5 6 7
anjuran dokter ?
9 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa hari anda
1 2 3 4 5 6 7
melakukan pemeriksaan pada kaki anda ?
10 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa hari anda
memeriksa sepatu/ sendal/ alas kaki anda ? 1 2 3 4 5 6 7
(misal: adanya kerikil, sobek, dan lain lain)
11 Dalam 7 hari terakhir ini, Berapa hari anda
mengeringkan sela-sela jari kaki setelah 1 2 3 4 5 6 7
dicuci atau terkena air ?
12 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa hari anda
memakai sepatu atau alas kaki yang nyaman
1 2 3 4 5 6 7
sesuai dengan ukuran kaki anda ketika
bepergian ?