Lembar Kuesioner Penelitian

1. Data Demografi Responden

Nama :

Umur :

JenisKelamin :

Alamat :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

PendidikanTerakhir (sedangditempuh) :

Penghasilanperbulan :
(orangtua/pribadi)
1. Kuesioner Tingkat PengetahuanDiabetes Mellitus

Pilihlahjawabandaripernyataan-pernyataan di bawahinipadatempat yang telah

di sediakandenganmemberitandacentang (√).

No Pernyataan S TS

1. Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme karena kadar

insulin kurang dalam tubuh
2. Kadar gula normal adalah > 126 mg/dl
3. Genetik, asupan makanan dan obesitas adalah faktor penyebab
diabetes mellitus
4. Diabetes mellitus adalah penyakit yang bersifat tidak menular dan
biasanya disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat
5. Gejala umum diabetes mellitus adalah susah kencing, banyak
minum, kesemutan
6. Pola makan bagi penderita diabetes mellitus adalah cara makan
karbohidrat dalam jumlah yang banyak
7. Pengaturan pola makan yang baik bagi penderita diabetes mellitus
adalah makan menu diet diabetes mellitus saat kadar gula darah
tidak normal
8. 3J adalah jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makanan

9. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes mellitus

adalah makanan sumber zat pembangun mengandung zat giji
protein
10. Fungsi pengatuan pola makan pada diabetes mellitus adalah
meningkatkan kualitas hidup penderita dan mencegah komplikasi
akut maupun kronis
11. Olahraga berperan dalam pengaturan kdar gula darah
12. Kekurangan insulin tidak perlu terapi farmakologi/obat

2. Kuesioner Aktivitas Fisik

 Pilihlah jawaban dari pernyataan-pernyataan di bawah ini pada tempat yang

telah di sediakan dengan member tanda centang (√).

No Pernyataan Ya Tidak Penilaian

1. Apakah jenis pekerjaan bapak/ibu termasuk
penjaga tokok ?
2. Apakah jenis pekerjaan bapak atau ibu
termasuk pekerja buruh pabrik, tukang kayu ?
3. Apakah jenis pekerjaan bapak/ibu termasuk
kuli bangunan, tukang bangunan, buruh tani ?
4. Apakah bapak/ibu melakukan olahraga seperti
jalan pagi?
5. Apakah bapak/ibu melakukan olahraga seperti
bulu tangkis, bersepeda ?
6. Apakah bapak/ibu melakukan olahraga seperti
sepak bola/basket ?
7. Apakah anda saat waktu luang
bersepeda/berjalan < 5 menit ?
8. Apakah anda saat waktu luang
bersepeda/berjalan 5 – 15 menit ?
9. Apakah anda saat waktu luang
bersepeda/berjalan 15 – 30 menit ?
10. Apakah anda saat waktu luang bersepeda atau
berjalan 30 – 45 menit ?

3. Lembar Food Recall

Isilah tabel sesuai dengan makanan yang anda makan dalam priode 24 jam

yang lalu.

Hari/Tanggal :
 Waktu makan Nama Bahan Jumlah ukuran Jumlah
makanan makanan rumah tangga gram
Pagi
Jam :

Selingan pagi
Jam :

Siang
Jam :

Selingan siang
Jam :

Malam
Jam :

Selingan malam
Jam :

4. Kuesioner Kebiasaan Merokok

No Pernyataan Keterangan
1. Apakah anda merokok selama 1 bulan terakhir ?
1. Ya, setiap hari
2. Ya, kadang – kadang
3. Tidak, sebelumnya pernah
4. Tidak pernah sama sekali
2. Berapa umur anda mulai merokok ? ….tahun

3. Rata-rata berapa batang rokok (cerutu, cangklong, …batang

tembakau) yang anda hisap perhari ?
4. Sebutkan jenis rokok yang biasa anda hisap setiap hari

5. Berapa umur anda ketika berhenti merokok ? …..tahun

5. Lembar Chek List

No Responden Hasil pemeriksaan Normal Hiperglikemia

KGD sewaktu