KUESIONER PENELITIAN

Tanggal Diisi:

DATA IDENTITAS PASIEN

1. No. pasien :
……………………………………………………..............
2. Nama pasien (inisial):.......................................................
………………..........
3. Umur :.........................................................................................
......
4. Jenis kelamin :
1. Laki-laki
2. Perempuan
5. Alamat Pasien
Rt/Rw :
……………………………………………………………………
Kec :
…………………………………………………………………...
Kota :
……………………………………………………………………
6. Apakah anda masih aktif bekerja ?

1. Ya
2. Tidak
Jika Ya, apa pekerjaan anda
sekarang?.............................................................
.........
7 TD :............................/................................

a. Hipertensi

b. Tidak
 1. Kepatuhan Diit Pasien Hipertensi

Petunjuk pengisian:
Silahkan cermati pertanyaan yang ada kemudian sesuaikan dengan keyakinan diri anda terkait
pertanyaan tersebut dengan memberikan check list (√) pada salah satu pilihan jawaban yang
disediakan

Pertanyaan Skor

Setiap Kadang- Tidak Pernah

hari kandang

1. Bapak/ Ibu mengkonsumsi garam

2.Bapak/ibu menghindari untuk

menambahkan bumbu garam yang
lebih kedalam makanan

3. Bapak/ibu menghindari untuk

menambahkan MSG/ bumbu
penyedap ke masakan

4. Bapak/ ibu menghindari untuk

mengkonsumsi makanan dari
mentega

5. Bapak/ Ibu menghindari pengawet

makanan (biasanya dalam saos,
kecap.

6. Bapak/ Ibu biasa mengontrol diri

untuk mengkonsumsi makanan
rendah garam

7. Bapak/ Ibu menghindari makanan

rendah garam

8. Bapak/ibu menggunakan garam

kurang dari 1 sendok teh (4g)

Sumber : Tafriza 2021

 No Pertanyaan Ya Tidak Kode
1 Apakah jenis pekerjaan bapak atau
ibu termasuk penjaga took, kantoran,
guru, dosen, pekerja medis, ibu rumah
tangga ?
2. 2 Apakah jenis pekerjaan bapak atau Kuesioner
Aktivitas ibu termasuk pekerja buruh pabrik, Fisik
tukang kayu ?
3 Apakah jenis pekerjaan bapak atau
ibu termasuk kuli bangunan, tukang
bangunan, buruh tani, Nelayan ?
4 Apakah bapak atau ibu melakukan
olahraga seperti jalan pagi ?
5 Apakah bapak atau ibu melakukan
olahraga seperti bulu tangkis,
bersepeda ?
6 Apakah bapak atau ibu melakukan
olahraga seperti sepak bola atau
basket ?
7 Apakah anda saat waktu luang
bersepeda atau berjalan <5 menit ?
8 Apakah anda saat waktu luang
bersepeda atau berjalan 5-15 menit ?
9 Apakah anda saat waktu luang
bersepeda atau berjalan 15-30
menit ?
10 Apakah anda saat waktu luang
bersepeda atau berjalan 30-45
menit ?