Pengetahuan Tentang Hipertensi

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Tekanan darah tinggi merupakan suatu penyakit dimana tekanan
darah mencapai ≥ 140/90

2. Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih tidak dapat

menyebabkan tekanan darah tinggi

3 Pusing merupakan tanda gejala tekanan darah tinggi

4 Hipertensi tidak dapat menyebabkan stroke

5 Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin setiap hari dapat
menurunkan tekanan darah
6 Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih tidak dapat
menyebabkan tekanan darah tinggi
7 Pusing merupakan tanda gejala tekanan darah tinggi
Sikap Tentang Hipertensi
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan “
S : Setuju TS : Tidak Setuju
No Pertanyaan S TS
1 Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu
yang lama sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan
terdekat.
2 Kurang istirahat dan banyak beban pikian dapat menyebabkan
tekanan darah meningkat.
3 Mengurangi konsumsi garam perlu dilakukan untuk menghindari
tekanan darah tinggi
4 Mengurangi makanan yang mengandung lemak seperti gorengan,
dan makanan yang bersantan perlu dilakukan untuk menghindari
tekanan darah tinggi
5 Menurunkan berat badan secara bertahap bisa mengurangi risiko
tekanan darah tinggi.
6 Mengkonsumsi makanan seperti daging kambing dapat
meningkatkan tekanan darah tinggi.

Perilaku Tentang Hipertensi

Dietary Approaches to Stop Hypertension

Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia

No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu

pernah
(<3 hari (>3 hari (7 hari
dalam dalam dalam
seminggu ) seminggu) seminggu)
1. Saya mengkonsumsi karbohidrat 7-8
porsi dalam sehari

(1 potong roti/ 1 cup sereal siap makan/

¼ piring nasi)
2. Saya mengkonsumsi sayuran 4-5 porsi
dalam sehari

(1 mangkuk sayuran mentah/ ½

mangkuk sayuran olahan)
3. Saya mengkonsumsi buah 4-5 porsi
dalam sehari

(1 buah ukuran sedang/ ¼ mangkuk

buah kering/ ½ mangkuk buah segar,
dingin atau buah kaleng/ 6 ons jus buah)
4. Saya mengkonsumsi produk susu rendah
lemak/bebas lemak 2-3 porsi dalam
sehari

(8 ons susu/ 1 cangkir yogurt/ 1 ½ ons

keju)
5. Saya mengkonsumsi lemak dan minyak
2-3 porsi dalam sehari

(1 sendok teh margarin/ 1 sendok makan

mayones/ 1 sendok teh minyak sayur)
6. Saya mengkonsumsi daging tanpa
lemak, unggas, dan ikan 2 porsi dalam
sehari

(3 ons daging dimasak/ unggas tanpa

kulit/ ikan)
7. Saya mengkonsumsi kacang-kacangan
4-5 posi dalam seminggu

( ½ ons kacang/ ½ mangkuk olahan)

8. Saya mengkonsumsi gula 5 porsi dalam
seminggu
 ( 1 sendok makan gula/ 1 sendok makan
selai)

Dietary Sodium Restriction Quisionare (DSRQ)

Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia

No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu

pernah
(<3 kali (>3 kali (7 hari
seminggu) seminggu) dalam
seminggu)
1. Saya melakukan diet rendah
garam yang dokter saya
rekomendasikan untuk saya
2. Saya melakukan diet rendah
garam yang dianjurkan
pasangan saya
3. Saya mengkonsumsi
makanan yang saya suka
yang mengandung tinggi
garam
4. Saya mengkonsumsi olahan
seperti ikan asin, mie instan,
sosis, dan cemilan yang asin
5. Saya membatasi pemakaian
garam <6 gr (1 sendok
teh/hari)
General Practice Physical Activity Questionnaire (GPPAQ)
1. Sebutkan jenis dan jumlah aktivitas fisik yang melibatkan pekerjaan Anda
Tandai satu kotak
saja
a. Saya tidak bekerja (mis. pensiun, pensiun karena alasan kesehatan,
menganggur, karir penuh waktu, dll)
b. Saya habiskan seluruh waktu bekerja saya dengan duduk (seperti dalam
sebuah kantor)
c. Saya habiskan seluruh waktu saya dengan berdiri atau berjalan. Namun
pekerjaan saya tidak memerlukan kerja fisik yang menegangkan (mis.
penjaga toko, tukang pangkas, satpam, pengasuh anak, dll)
d. Pekerjaan saya melibatkan pekerjaan fisik, termasuk menangani benda-
benda yang berat dan menggunakan alat-alat (mis. tukang pipa, tukang
listrik, tukang kayu, perawat rumah sakit, tukang kebun, pengantar paket
pos, dll)
 e. Pekerjaan saya melibatkan aktivitas fisik yang berat, termasuk menangani
alat-alat berat (mis. pemasang perancah, pekerja bangunan, pengumpul
sampah, dll)

2. Pada minggu lalu, berapa jam Anda menghabiskan waktu di setiap aktivitas berikut?
Jawablah apakah Anda sedang bekerja atau tidak

Tandai hanya satu kotak pada setiap baris

Tidak Sebagian 1 jam 3 jam

tapi tapi atau
kurang kurang lebih
dari 1 jam dari 3
jam
a. Gerak badan seperti berenang, jogging,
aerobic, bola kaki, tenis, berlatih senam
b. Bersepeda, termasuk bersepeda ke tempat
kerja dan di waktu senggang
c. Jalan kaki, termasuk berjalan ke tempat kerja,
berbelanja, jalan-jalan, dll
d. Bekerja rumah/menjaga anak
e. Berkebun

Apakah Anda merokok?

a.Ya b. Tidak

Lingkari jawaban yang Anda pilih!

1. Seberapa segera setelah bangun tidur pagi Anda menghisap rokok pertama Anda?
a. 5 menit
b. 6 -30 menit
c. 31-60 menit
d. Setelah 60 menit
2. Apakah Anda mendapatkan kesulitan untuk menunda merokok pada tempat dengan larangan
merokok ?
a. Ya b. Tidak
 3. Rokok yang mana yang paling sulit Anda lewatkan?
a. Rokok pertama dipagi hari
b. Yang lainnya
4. Berapa banyak rokok yang Anda konsumsi perhari?
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. 31 batang atau lebih
5. Apakah Anda lebih sering merokok dalam jam pertama setelah bangun tidur pagi hari
dibandingkan waktu lain dalam satu hari?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Anda merokok saat Anda sedang sakit parah dan berada diatas tempat tidur seharian ?
a. Ya b. Tidak

7. Apa alasan anda merokok ?

a. Ikut-ikutan teman
b. Supaya tidak dianggap kurang pergaulan
c. Keinginan pribadi
d. Lain-lain ……………………………..
8. Sudah berapa lama anda merokok ?
a. < 6 bulan
b. 1-5 tahun
c. >10 tahun
9. Sejak kapan anda mengalami penyakit hipertensi...?

10. Kapan keluhan tersebut muncul?

a. Sewaktu-waktu
b. Waktu ada masalah
c. Istirahat
d. Sehabis bekerja
e. Saat bekerja
f. Lainnya.

11. Apakah anda memiliki penyakit lainnya?

Gagal ginjal Stroke Jantung
DM Lainnya.

12. Darimana anda pertama kali anda didiagnosa terkena DM?

Posyandu lansia PUSKESMAS Praktek dokter
Rumah sakit Bidan Lainnya.
 13. Berapa jam anda tidur dalam sehari?
Kurang dari 4 jam 4-5 jam sehari
Lebih dari 5 jam

14. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari?
Tidak Ya, Berapa kali?...............................

15. Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa stres?
Ya Tidak

16. Apakah anda minum minuman beralkohol?

Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu?

17. Apakah anda minum minuman bersoda?

Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu?
18. Apakah anda teratur minum obat Hipertensi?
Ya Tidak Tidak pernah minum

19. Bila TIDAK TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadi alasan anda?
Bosan Harga obat mahal Jarak jauh untuk membeli obat
Malas hipertensi adalah takdir Tuhan Nanti akan sembuh sendiri
Lainnya,..

Modified Morisky Adherence Scale (MMAS)

Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Bapak/Ibu kadang-kadang lupa meminum obat?
Selama 2 minggu terakhir, apakah Bapak/Ibu pernah tidak
2.
meminum obat dengan alasan selain lupa?
Apakah Bapak/Ibu pernah berhenti minum obat tanpa
3. berkonsultasi dengan dokter karena merasa kondisi lebih
memburuk setelah meminum obat?
4. Ketika bepergian apakah Bapak/Ibu pernah lupa untuk
membawa obat?
5. Apakah Bapak/Ibu kemarin minum obat sesuai yang
diresepkan dokter?
6. Pernahkah Bapak/Ibu merasa pengobatan hipertensi yang
dijalani rumit/sulit dijalani?
7. Apakah Bapak/Ibu pernah berhenti minum obat ketika
merasa tekanan darah sudah turun?
8. Apakah Bapak/Ibu sering mengalami kesulitan mengingat
untuk meminum seluruh obat yang harus diminum? Jika
iya, seberapa sering?