KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS HIPERKOLESTEROLEMIA PADA MASYARAKAT

 Nama :
 Umur :
 Jenis kelamin :
 Status pekerjaan :
1) Bekerja
2) Pelajar/Mahasiswa
3) Tidak Bekerja
 Berat badan :
 Tinggi badan :

1. Apakah Anda pernah dikatakan oleh dokter/ petugas kesehatan mempunyai kolesterol
tinggi?

a. Ya, sejak kapan?…

b. Tidak

2. Apakah Anda pernah dinyatakan terkena penyakit jantung koroner?

a. Ya, sejak kapan? ...

b. Tidak

3. Apakah Anda pernah dinyatakan terkena penyakit gula/ diabetes?

a. Ya, sejak kapan?...

b. Tidak

4. Apakah di keluarga Anda (orang tua atau saudara kandung) ada yang mempunyai
kolesterol tinggi?

a. Ada
 b. Tidak
5. Apakah anda merokok?
a. Ya, …… batang/hari
b. Tidak

6. Apakah pekerjaan sehari-hari Anda memerlukan kerja berat minimal 10 menit per hari?

a. Ya
b. Tidak

7. Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan kerja berat ?

a. Kurang dari 3 hari

b. Lebih dari 3 hari
c. Tidak ada

8. Berapa hari dalam seminggu biasanya Anda melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang
merupakan aktivitas sedang?

a. Kurang dari 3 hari

b. Lebih dari 3 hari
c. Tidak ada

9. Apakah anda merasa sering mudah marah karena hal-hal sepele?

a. Ya
b. Tidak

10. Apakah anda cenderung bereaksi berlebihan dalam suatu situasi?

a. Ya
b. Tidak

11. Apakah anda merasa sulit bersantai?

a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda sering merasa menjadi tidak sabar ketika mengalami penundaan?
(misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu).

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah anda merasa mudah tersinggung?

a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda mudah merasa gelisah ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anda merasa sulit untuk beristirahat?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anda merasa telah menghabiskan banyak tenaga setelah merasa
cemas/kesal/marah?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah anda sering mengonsumsi sayur?
a. Ya
b. Tidak
18. Sayur apa yang sering anda konsumsi?

19. Apakah anda sering mengonsumsi buah ?

a. Ya
b. Tidak
20. Buah-buahan apa yang sering anda konsumsi?