“KUESIONER CAP DIABETES”

Disusun Oleh :
KELOMPOK 6

 FITRI KURNIATI
 HUTRI ANGGRAINI
 WIDYA NOFRI ERIKA

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Pera Putra Bungsu, M.Kep, Sp.Kep.Kom
 PERSETUJUAN
Assalamu’alaikum Wr Wb, salam sejahtera untuk bapak ibu
sekalian. Kami mahasiswa STIKes YARSI BUKITTINGGI ingin
mengetahui pemahaman bapak ibu sekalian mengenai diabetes dan
gaya hidup bapak ibu untuk mencoba meningkatkan kesehatan.
Mohon kuesioner ini diisi dengan sejujur-jujurnya, dan atas
kerjasama bapak ibu sekalian kami ucapkan banyak terima kasih.
Identitas bapak ibu sekalian akan kami rahasiakan.
 KUESIONER CAP DIABETES

A. DATA UMUM

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Jaminan Kesehatan :
 LANJUTAN...
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Sejak kapan Bapak/Ibu terdiagnosa penderita DM ?
a. Kurang dari 6 bulan yang lalu
b. Lebih dari 6 bulan yang lalu
2. Waktu mulai berobat?
:…
3. Cara berpergian ke fasilitas kesehatan?
a. Diantar
b. Pergi sendiri
4. Hasil pemeriksaan gula darah terakhir, isi salah satu yang diketahui
a. Gula darah sewaktu
b. Gula darah puasa
c. Gula darah habis puasa
5. Berat badan … , Tinggi badan ….
 LANJUTAN...
6. Dimana Bapak/Ibu mengambil obat atau memeriksa kesehatan?
a. Posyandu
b. Praktik perawat
c. Alternative
d. Puskesmas
e. Praktik bidan
f. Rumah sakit
g. Praktik Dokter
h. Dan lain lain, sebutkan …
7. Apakah obat diberikan secara gratis ?
a. Iya
b. Tidak
8. Dari mana Bapak/Ibu memperoleh informasi tentang penyakit DM?
a. Teman/Keluarga
b. Petugas kesehatan
c. Televise
d. Koran/majalah
e. Dan lain-lain, sebutkan …
 LANJUTAN...
9. Apakah di dalam keluarga Bapak/Ibu ada yang mengalami penyakit yang sama?
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan …
10. Keluhan yang Bapak/Ibu rasakan saat ini atau pernah dirasakan? …
11. Kegiatan yang Bapak/Ibu ikuti di masyarakat?
a. Tidak ada
b. Pengajian
c. Arisan
d. Dan lain-lain, sebutkan …
12. Aktivitas apa yang Bapak/Ibu lakukan saat mengisi waktu luang dirumah?
a. Memasak
b. Membaca
c. Menonton Tv
d. Tidur
e. Dan lain-lain, sebutkan …
13. Menurut Bapak/Ibu, siapakah yang memberikan dukungan yang positif pada diri Bapak/Ibu,
sebutkan menurut urutan paling berpengaruh ...
a.
b.
c.
 LANJUTAN...
C. MASALAH KESEHATAN DIABETES MILITUS
 Pengetahuan
1. Seseorang dikatakan menderita kencing manis jika kadar gula
darah sewaktu diatas 200 mg/dl
a) Ya
b) Tidak
2. Penyakit kencing manis disebabkan oleh keturunan dalam
keluarga
a) Ya
b) Tidak
3. Penyakit kencing manis dapat disebabkan oleh pola makan
yang tidak sehat
a) Ya
b) Tidak
 LANJUTAN...
4. Penyakit kencing manis dapat disebabkan oleh kurang aktifitas
a) Ya
b) Tidak
5. Stress atau banyak pikiran dapat menyebabkan naiknya kadar gula
darah
a) Ya
b) Tidak
6. Banyak makan atau minum-minuman yang mengandung gula dan
karbohidrat seperti minuman manis, dapat menyebabkan penyakit
kencing manis
a) Ya
b) Tidak
7. Penyakit kencing manis juga disebabkan karena kurang atau tidak
ada nya hormone insulin
a) Ya
b) Tidak
 LANJUTAN...
8. Penderita kencing manis biasanya mengalami sering buang air kecil,
sering merasa haus, dan sering merasa lapar
a) Ya
b) Tidak
9. Penderita kencing manis biasanya mengalami penurunan berat badan
a) Ya
b) Tidak
10. Penderita kencing manis biasanya juga mengalami lemes, sering
kesemutan pada jari tangan dan kaki, gatal-gatal
a) Ya
b) Tidak
11. Jika mengalami luka, penderita kencing manis akan sulit untuk sembuh
a) Ya
b) Tidak
 LANJUTAN...
12. Komplikasi yang dapat terjadi pada orang yang mengalami kencing manis yang tidak
dirawat dengan baik adalah gangguan pada jantung, ginjal, mata, dan lain-lain
a) Ya
b) Tidak
13. Peningkatan kadar gula darah yang meningkat tiba-tiba dapat mengakibatkan keadaan koma
a) Ya
b) Tidak
14. Perawatan yang perlu dilakukan pada orang yang mengalami kencing manis adalah
pengaturan pola makan, berolahraga dan minum obat secara teratur
a) Ya
b) Tidak
15. Tujuan penatalaksanaan penyakit kecing manis adalah menstabilkan kadar gula darah dan
mencegah komplikasi kronis
a) Ya
b) Tidak
16. Jika terjadi hipoglikemik yaitu penderita kencing manis merasakan gemetar, berkeringat
dingin, mata berkunang-kunang dan rasa perih di ulu hati maka sebaiknya minum satu gelas teh
manis
a) Ya
b) Tidak
 LANJUTAN...
17. Diet penderita kencing manis dengan diet makanan biasa,
perbedaannya penggunaan karbohidrat (makanan pokok diatur) dan
jumlah makanan sehari serta pembagiannya perlu di atur dengan baik
a) Ya
b) Tidak
18. Olahraga harus ditangguhkan jika kadar gula darah sangat tinggi
a) Ya
b) Tidak
 LANJUTAN...
 SIKAP
SS : Sangat setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut benar-benar
sangat sesuai dengan yang anda pikirkan dan yakini
S : Setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut cukup sesuai dengan
anda pikirkan dan yakini
TS : Tidak setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut tidak sesuai
dengan yang anda pikirkan dan yakini
STS : Sangat tidak setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut benar-
benar sangat tidak sesuai dengan yang anda pikirkan dan yakini

1. Menurut Bapak/Ibu, olahraga penting dan harus dilakukan oleh

penderita kencing manis?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
 LANJUTAN...
2. Menurut Bapak/Ibu, penderita kencing manis harus selalu menggunakan alas kaki (sandal/sepatu) saat
berjalan?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
3. Menurut Bapak/Ibu, kebiasaan merokok harus dihindari oleh penderita kencing manis?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
4. Menurut Bapak/Ibu, manfaat olahraga pada penderita kencing manis adalah dapat mengendalikan gula
darah dan mengontrol berat badan
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
5. Menurut Bapak/Ibu, makan obat secara tepat waktu dapat membantu mengendalikan kadar gula darah
pada penderita kencing manis?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
 LANJUTAN...
6. Menurut Bapak/Ibu, perawatan kaki penting dilakukan untuk mencegah luka pada kaki penderita
kencing manis?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
7. Menurut Bapak/Ibu, penderita kencing manis harus mengontrol berat badannya?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
8. Menurut Bapak/Ibu, penderita kencing manis harus mengatur pola makannya agar gula darah
terkontrol dan berat badan terjaga?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
9. Menurut Bapak/Ibu, penderita kencing manis sebaiknya mengurangi makan yang manis-manis dan
perbanyak makan sayur?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
 LANJUTAN...
10. Menurut Bapak/Ibu, penderita kencing manis harus memeriksakan gula darahnya secara rutin?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
11. Menurut Bapak/Ibu, rekreasi keluarga setelah beraktivitas rutin dapat memulihkan kondisi
tubuh dan menambah keakraban?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
12. Menurut Bapak/Ibu, tidur siang minimal 30-60 menit diperlukan oleh lansia?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
13. Menurut Bapak/Ibu, kebutuhan tidur seseorang tidak ditentukan oleh lamanya waktu tidur dan
lelapnya tidur?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
 LANJUTAN...
14. Menurut Bapak/Ibu, sebaiknya waktu luang digunakan untuk tidur saja,
agar kesehatan tetap terjaga?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
15. Menurut Bapak/Ibu, kesulitan tidur di malam hari akan mengganggu
kesehatan?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
16. Menurut Bapak/Ibu, kebiasaan minum kopi setiap hari sebaiknya tidak
dilakukan oleh penderita kencing manis karena dapat mengganggu kesehatan?
a. SS
b. S
c. TS
d. STS
 LANJUTAN...
KETERAMPILAN
SL : Selalu, jika anda merasa pernyatan tersebut benar-benar menjadi kebiasaan
yang rutin dilakukan dalam keluarga anda, jika setiap hari dilakukan
SR : Sering, jika anda merasa pernyatan tersebut merupakan kebiasaan yang
cukup rutin dilakukan dalam keluarga anda (jika lebih 2 kali seminggu
dilakukan)
JR : Jarang, jika anda merasa pernyataan tersebut merupakan kebiasaan yang
tidak rutin dilakukan dalam keluarga anda (jika hanya 1 kali dalam seminggu
dilakukan)
TP : Tidak pernah, jika anda merasa pernyataan tersebut merupakan kebiasaan
yang tidak pernah sama sekali dilakukan dalam keluarga anda (tidak pernah
dilakukan)

1. Saya mengkonsumsi gula lebih dari 8 sendok teh setiap hari

a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
 LANJUTAN...
2. Saya mempunyai kebiasaan mengemil makanan yang manis-manis
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
3. Saya memakan gorengan setiap hari
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
4. Saya mengkonsumsi sayuran paling kurang satu mankuk setiap hari
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
5. Saya mengatur jenis makan dan jumlah makanan atau diet
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
 LANJUTAN...
6. Saya mengatur waktu makan dan makan selingan
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
7. Saya mengkonsumsi kabrohidrat kompleks (nasi, lontong, ketan, jagung, ubi, singkong,
talas, kentang, sagu, mie, bihun, macaroni, roti, dan tepung-tepungan) dibatasi
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
8. Saya mengkonsumsi makanan cukup protein, vitamin dan mineral
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
9. Saya membawa persediaan permen untuk mengatasi hipoglikemik
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
 LANJUTAN...
10. Saya melakukan olahraga ringan, misalnya jalan kaki, jogging, senam, bersepeda
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
11. Saya berolahraga paling sedikit 3 kali dalam seminggu
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
12. Saya minum obat anti diabetes atau insulin secara teratur serta mengkonsumsi obat
hipoglikemi sesuai peresepan
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
13. Saya melakukan pemeriksaan gula darah secara rutin
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
 LANJUTAN...
14. Saya cukup minum setiap harinya minimal 2 liter
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
15. Saya membiasakan menggunakan alas kaki di dalam dan di luar rumah
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
16. Saya memeriksa kaki termasuk sela-sela jari kaki setiap hari untuk menemukan lecet atau luka secara
dini
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
17. Saya mencuci kaki setiap hari dengan air hangat dan sabun serta menggunakan krim atau locion
pelembut kaki bila kulit kaki kering dan pecah-pecah kecuali sela-sela kaki dengan tujuan untuk mencegah
permukaan atau cidera pada kaki saya
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
 LANJUTAN...
18. Saya melakukan latihan kaki
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
19. Saya beristirahat atau tidur antara 6-7 jam perhari
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
20. Saya lebih banyak duduk dalam keseharian saya
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
21. Saya mengurangi atau menghindari konsumsi rokok
a. SL
b. SR
c. JR
d. TP
TERIMA KASIH