NO PERTANYAAN JAWABAN

EDUKASI
SELALU SERING JARANG TIDAK
PERNAH
1 Saya merasa kesemutan
pada kaki.
2 Saya merasa mengantuk
saat duduk.
3 Mata saya kabur saat
membaca.
4 Saya merasa kulit terasa atu
terasa di tusuk tusuk.
5 Saya merasakan kram pada
bagian tubuh saya.
NUTRISI
6 Saya minum minuman yang
mengandung kadar manis
setiap hari.
7 Saya makan makanan yang
mengandung lemak (daging,
susu, keju,dll.) setiap hari.
8 Saya makan makanan yang
mengandung karbohidrat
(nasi, ubi, roti, dll) setiap hari.
9 Saya makan makanan siap
saji setiap hari.
10 Saya makan makanan yang
mengandung banyak minyak
(gorengan, dll) setiap hari.
AKTIVITAS

11 Saya merasa kelelahan saat

melakukan aktivitas fisik.
12 Saya berolahraga dalam
sehari pada pagi hari.
13 Saya setelah melakukan
aktivitas, jantung saya
berdenyut kencang.
14 Saya berkeringat setelah
beraktivitas.
15 Saya gemetar setelah
beraktivitas.
OBAT - OBATAN

16 Saya minum obat secara

teratur.
17 Saya minum obat sesuai
aturan dokter.
18 Saya lupa minum obat dalam
sehari.
19 Saya tidak teratur minum obat
dalam sehari.
20 Saya ke dokter bila obat
habis.
KONTROL GULA DARAH

21 Saya tahu gula darah saya

setiap mengontrol gula darah.
22 Jika gula darah tinggi saya
berusaha mengurangi
asupan gula.
23 Setiap kali minum saya
menggunakan gula khusus
untuk mengurangi asupan
gula.
24 Saya suka minum minuman
manis setiap hari.
25 Saya menggunakan gula
lebih dari 5 sendok.

PERHITUNGAN SKOR :
POSITIF :
Selalu :4
Sering :3
Jarang :2
Tidak pernah : 1
NEGATIF
Selalu :1
Sering :2
Jarang :3
Tidak Pernah : 4
JUMLAH SKOR:
50 : Positif
50 : Negatif
 LEMBAR OBSERVASI LUKA DIABETIK/ GANGREN

No Nama Derajat luka Jenis Umur Alamat TTD

kelamin
 KISI KISI KUESIONER

DIABETES MELITUS PENGELOLAAN DIRI

1. Pengertian Diabetes melitus

A. Diabetes melitus yang oleh masyarakat umum disebut kencing manis

suatu kondisi dimana kadar gula di dalam darah lebih tinggi dari

biasa/normal.

B. Suatu kondisi dimana kadar gula di dalam darah lebih rendah.

C. Suatu kondisi dimana kadar gula di dalam darah seimbang atau sama.

2. Berapa normal kadar gula darah dalam tubuh?

A. normal: 60 mg/dl sampai dengan 145 mg/dl

B. normal lebih dari 145 mg/dl

C. nornal lebih dari 200 mg/dl

3. Penyebab Diabetes melitus adalah

A. Nutrisi yang berlebih, obat obatan yang dapat merusak pankreas,

keturunan, obesitas.

B. Nutrisi yang kurang, terlalu kurus.

C. Nutrisi yang seimbang, hidup sehat.

4. Gejala Diabetes melitus adalah

A. Adanya perasaan haus yang terus-menerus, Sering buang air kecil

(kencing) dan jumlah yang banyak, Timbulnya rasa letih yang tidak dapat

dijelaskan sebabnya.

B. Adanya peningkatan berat badan.

C. Sering mual dan muntah, batuk, flu.

5. Bila keadaan tersebut (soal diatas) tidak segera di obati akan timbul gejala?

A. Nafsu makan mulai berkurang/ berat badan turun dengan cepat (turun 5

10 kg dalam waktu 2 4 minggu), Mudah lelah.

B. Nafsu makan meningkta, tubuh menjadi bugar.

C. Tidak mudah cepat lelah.

6. Bagaimana pencegahan penyakit diabetes melitus?

A. Diet, Olahraga, obat obatan, Kontrol gula darah, Edukasi.

B. Makan makanan tinggi lemak.

C. Makan makanan siap saji.

7. Kompliksi diabetes melitus dapat muncul secara akut dan kronis yang paling

sering muncul adalah.

A. Kesemutan, luka pada kaki/ gangren, keringat dingin.

B. Batuk berdarah, mata memerah.

C. Timbulnya bintik bintik merah pada kulit, badan panas.

8. Makanan apa saja yang dilarang untuk penderita diabetes?

A. Sayur sayuran, buah buahan.

B. Makanan tinggi lemak, makanan manis.

C. Makanan yang banyak mengandung iodium (garam), banyak mengandung

micin.

9. Berapa menit olahraga ringan untuk penderita diabetes melitus dalam sehari.

A. 2 Jam.

B. 30 Menit secara bertahap.

C. Sampai pasien merasa keletihan.

10. Bagaimana perawatan kaki yang benar?

A. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air.Periksa kaki

setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas, kemerahan,

atau luka.

B. Tidak memotong kuku dengan teratur, membiarkan kaki dalam keadaan basah

atau lembab.

C. Gunakan alas kaki yang sepit di kaki anda, agar merasa nyaman. Gunakan hak

sepatu yang tinggi tinggi.

11. Apa saja faktor yang menyebabkan Amputasi Kaki

A. Gangguan saraf, perubahan aliran darah, perubahan bentuk kaki.

B. Kaki terasa gatal gatal dan kering.

C. Terdapat benjolan pada kaki.

12. Apa saja yang membuat kaki mudah terluka.

A. Lecet karena sepatu ketat, terkena panas, terkena putung rokok.

B. Terkena air es, lecet karena sepatu longgar.

C. Lecet karena jalan di batu untuk terapi kaki.

13. Bagaimana pengobatan kaki diabetes.

A. Kendalikan gula darah, mengurangi beban pada kaki,bersihkan luka dan

buah jaringan yang membusuk atau rusak.

B. Tidak sering mengontrol gula darah, tidak menggunakan alas kaki.

C. Rendam kaki dengan air dingin.

14. Bagaimana pengobatan orang yang terkena diabetes melitus?

A. Secara terus menerus.

B. Jika kambuh diminum.

 C. Jika sudah habis tidak diminum lagi.

15. Apakah yang dimaksud 3J dalam diet diabetes melitus

A. Jumlah, jadwal, jenis.

B. Jumlah, jaringan, jagung.

C. Jadwal, jerami, jenis.

16. Apakah yang anda ketahui bila tidak patuh terhadap diet, kontrol gula darah,

obat obatan dan aktivitas.

A. Akan terjadi biasa biasa saja dan tidak ada pengaruhnya bila tidak

mematuhi.

B. Akan memperparah penyakit diabetes melitus dan akan memperparah dan

mempercepat terjadinya komplikasi.

C. Akan menjadi lebih baik dan segerah pulih dan lekas sembuh.

17. Bila anda sudah mengetahui bahwa anda terkena penyakit diabetes melitus

apakah anda akan mengganti gula anda atau tidak, jika iya apa gula yang akan

anda konsumsi.

A. Gula tebu.

B. Gula pasir.

C. Gula jagung.

18. Menurut anda makanan mana yang tidak mempercepat kenaikan gula darah.

A. Daging merah, keju, makanan siap saji, ikan tongkol

B. Pisang, nangka, durian, makanan terbuat dari tepung.

C. Daging tanpa lemak yang dikukus, sayuran yang dimasak dengan cara

direbus (brokoli, bayam), ikan tuna, salmon.

 KUESIONER

RINGKASAN AKTIVITAS PERAWATAN DIRI

LIKERT

NO PERTANYAAN JAWABAN

EDUKASI SELALU SERING JARANG TIDAK PERNAH

1 Saya mengetahui awal gejala

terjadi diabetes melitus

2 Saya mengenal penanganan awal

kadar gula rendah

3 Saya mengenal penanganan awal

kadar gula tinggi

4 Saya mengetahui pentingnya

perawatan kaki

5 Saya mengetahui perlunya

pengendalian dan pemantauan DM

secara berkelanjutan.

NUTRISI

1 Saya mengetahui jenis makanan

yang boleh saya makan

2 Saya mengetahui jumlah makanan

yang boleh saya makan

3 Saya mengetahui jadwal atau

waktu saya makan

4 Saya mengetahui faktor yang

mempengaruhi kebutuhan kalori

saya.

5 Saya mengetahui pemanis altenatif

untuk saya

AKTIVITAS

1 Saya olahraga setiap hari dengan

jenis olahraga aerobik (jalan,

sepeda, renang)

2 Saya melakukan aktivitas ringan

berjalan setiap hari maksimal 30

menit secara bertahap

3 Saya melakukan aktivitas sedang

berjalan cepat setiap hari maksimal

20 menit secara bertahap

4 Dalam seminggu saya melakukan

olahraga 3-4 kali per minggu

5 Saya mengetahui Penderita

diabetes yang melakukan latihan

fisik teratur dapat menurunkan

dosis dan bahkan kebutuhan akan

insulin dan agen oral

OBAT OBATAN

1 Saya mengetahui jenis obat obatan

yang saya minum, dan waktu

meminum obat
2 Saya dapat melakukan injeksi

insulin pada anggota tubuh saya

(lengan, perut, paha)

3 saya mengonsumsi obat obatan

setiap hari

4 Saya mengetahui efek

mengonsumsi obat (sering BAK)

5 Bila saya berpergian jauh saya

membawa obat saya baik insulin

atau oral.

KONTROL GULA DARAH

1 saya melakukan pemeriksaan

glukosa sewaktu dengan

glukometer.

2 saya melakukan pemeriksaan gula

darah dengan HbA1c 2 3 bulan

sekali.

3 Saya melakukan pemeriksaan gula

darah sewaktu dengan urine

lengkap.

4 Saya menggunakan pemanis

altenatif untuk mengontrol gula

darah.

5 Saya berusaha mengurangi asupan

gula bila gula darah saya tinggi.

 KISI KISI KUESIONER

DIABETES MELITUS

1. Gejala Diabetes melitus adalah

A. Adanya perasaan haus yang terus-menerus, Sering buang air kecil

(kencing) dan jumlah yang banyak, Timbulnya rasa letih yang tidak dapat

dijelaskan sebabnya.

B. Adanya peningkatan berat badan.

C. Sering mual dan muntah, batuk, flu.

2. Apa penanganan awal bila terjadi hipoglikemi (kadar gula darah rendah)

A. pemberian cairan gula, berikan makanan karobohidrat (buah, biskuit, susu)

B. pemberian cairan tawar yang banyak

C. pemberian cairan dengan air garam

3. Apa penanganan awal bila terjadi hiperglikemi (kadar gula darah tinggi)

A. Pemberian cepat cairan untuk mengatasi dehidrasi, pemberian insulin

B. pemberian cairan yang mengandung gula (glukosa)

C. pemberian cairan dengan air garam

4. Apakah pentingnya perawatan kaki bagi penderita diabetes melitus

A. untuk mengetahui dan mencegah awal terkena komplikasi diabetes melitus

B. agar kaki terlihat indah

C. agar kaki tidak mengalami pecah - pecah

5. Apa saja yang dimaksud dengan 3J dalam penatalaksanaan nutrisi atau diet

diabetes melitus
 A. Jumlah, jadwal, jenis.

B. Jumlah, jaringan, jagung.

C. Jadwal, jerami, jenis.

6. Apa saja faktor yang mempengaruhi kebutuhan kalori saya

A. Jenis kelamin, umur, berat badan, stres metabolik

B.ras, suku, agama

C. pendidikan, pekerjaan

7. Berapa menit olahraga ringan berjalan untuk penderita diabetes melitus dalam

sehari.

A. 2 Jam.

B. 30 Menit secara bertahap.

C. Sampai pasien merasa keletihan.

8. Berapa menit olahraga sedang (berjalan cepat) untuk penderita diabetes

melitus dalam sehari.

A. 2 Jam.

B. 20 Menit secara bertahap.

C. Sampai pasien merasa keletihan.

9. Pada bagian anggota tubuh mana untuk injeksi insulin yang benar

A. lengan atas, perut, paha

B. kepala, hidung, dahi

C. pergelangan tangan, perkelangan kaki, lutut

10. Apa kegunaan pemeriksaan glukometer

A. untuk mengetahui kadar gula darah sewaktu dan bisa dilakukan secara

mandiri

B. untuk mengetahui tekanan darah sewaktu

 C. untuk mengetahui kadar gula darah dengan hasil sebulan kemudian

11. Berapa jangka waktu untuk pemeriksaan HbA1c

A. jangka waktu 2 3 bulan

B. jangka waktu 7 hari

C. jangka waktu sehari

12. Berapa jangka waktu untuk pemeriksan gula darah urine

A. jangka waktu 2 3 bulan

B. jangka waktu 1 bulan sekali

C. jangka waktu 2 minggu sekali

13. Bila anda berpergian jauh tindakan apa yang anda akan lakukan, bila anda

mempunyai penyakit diabetes melitus atau kencing manis.

A. Saya akan tetap membawa obat dan meminumnya atau menyuntikkan

insulin saya.

B. Saya akan tetap membawa obat, dan bila saya ingat akan saya minum.

C. Saya akan meninggalkan obat dan saya akan meminumnya lagi bila sudah

kembali pulang.

14. Bila anda sudah mengetahui bahwa anda terkena penyakit diabetes melitus

apakah anda akan mengganti gula anda atau tidak, jika iya apa gula yang akan anda

konsumsi.
A. Gula tebu.

B. Gula pasir.

C. Gula jagung.