BIOSTATISTIK

CONTOH ANGKET KUISIONER DAN PEDOMAN WAWANCARA

Dosen Pengampu:

Alvita Dewi, SKM, M.Kes

Oleh:

Natasya Fadila Zahara 1902026

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN SYEDZA SAINTIKA

TAHUN 2022/2023
1. CONTOH KUISIONER
KUESIONER
PENEMUAN DINI DIABETES MELLITUS DI RW 005 KELURAHAN
CIPEDES
PUSKESMAS CIPEDES KOTA TASIKMALAYA JAWA BARAT
TAHUN 2012

A. IDENTITAS

NAMA :
JENIS KELAMIN :
USIA :
SUKU :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

B. PETUNJUK

Mohon diisi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memberikan jawaban

yang
benar sesuai pendapat bapak / ibu.

C. PENGUKURAN FAKTOR RESIKO

a. Berat badan : Kg
b. Tinggi badan : cm
c. Tekanan darah : mmHg
d. Kadar gula darah : gr/dl
e. Lingkar Perut : cm
f. IMT :
D. KUESIONER
1. Riwayat Keluarga dengan DM: Ya Tidak
2. Jika ya, hubungan dengan keluarga tersebut
a. Ibu Kandung b. Ayah Kandung
c. Saudara Perempuand. Saudara Laki-laki
3. Apakah anda merokok ? Ya Tidak
4. Apakah anda suka minum alkohol ? Ya Tidak
5. Kehamilan dengan DM : Ya Tidak
6. Saudara/i lahir dengan Bayi BB < 2,5 kg : Ya Tidak
7. Aktivitas Fisik
Aktivitas Fisik : ya / tidak
Bila ya : teratur/ tidak
Bila teratur : kali/ minggu
Hari Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jumat, Sabtu, Minggu
Lama latihan : menit
8. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. > 3 kali

9. /Apa yang sering anda makan ?

a. Daging c. Tempe/Tahu
b. Ayam/Telur Ayam d. Ikan

10. Seberapa sering anda makan (jawaban nomor 10) ?

a. < 4 porsi tiap hari
b. > 4 porsi tiap hari

11. Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur (sayuran hijau, wortel, tomat,
paprika)?
a. Tidak pernah
b. 2 porsi per hari
c. > 2 porsi per hari
12. Seberapa sering anda mengkonsumsi camilan (keripik, kue, kerupuk,
kentang
goreng, dll) ?
a. Tidak pernah c. 2 kali per minggu
b. 1 kali per minggu d. > 2 kali per minggu

Pengetahuan
13. Diabetes melitus adalah menumpuknya zat gula pada cairan…
a. darah c. urin
b. getah bening d. keringat

14. Gejala diabetes melitus adalah…

a. banyak makan, sedikit minum, sedikit kencing
b. sedikit makan, sedikit minum, sedikit kencing
c. banyak makan, sering minum, sering kencing
d. sedikit makan, banyak minum, sedikit kencing

15. Diabetes melitus termasuk penyakit…

a. Menular c. Turunan
b. Bawaan d. Infeksi

16. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita DM adalah

yang
mengandung rasa…
a. asam c. pahit
b. manis d.asam

17. Dibawah ini dampak dari DM adalah…

a. gangren/borok di kaki c. dehidrasi
b. radang paru-paru d. hipertensi
 18. Salah satu gejala yang timbul dalam waktu lama pada DM adalah…
a. mata kabur c. banyak minum
b. BB turun d. mudah lelah

19. Dibawah ini penyebab gangren/borok pada kaki penderita DM adalah…

a. kadar gula darah meningkat c. Penyumbatan pembuluh darah
b. infeksi d. Kepanasan

2. CONTOH ANGKET

No PERTANYAAN JAWABAN
EDUKASI
SELALU SERING JARANG TIDAK
PERNAH
1 Saya merasa
kesemutan pada kaki.
2 Saya merasa
mengantuk saat
duduk.
3 Mata saya kabur saat
membaca
4 Sayamerasa kulit
terasa di tusuk-tusuk.
5 Saya merasa kram
pada bagian tubuh
saya.
NUTRISI

6 Saya minum
 minuman yang
mengandung kadar
manis setiap hari.
7 Saya makan makanan
yang mengandung
lemak (daging, susu,
keju, dll) setiap hari.
8 Saya makan makanan
yang mengandung
karbohidrat (nasi, ubi,
roti, dll) setiap hari.
9 Saya makan makanan
cepat saji setiap hari.
10 Saya makan makanan
yang mengandung
banyak minyak
(gorengan, dll) setiap
hari.
AKTIVITAS

11 Saya merasa
kelelahan saat
melakukan aktivitas
fisik.
12 Saya berlahraga
dalam sehari pada
pagi hari.
13 Saya setelah
melakukan aktvitas,
jantung saya
berdenyut kencang.
14 Saya berkeringat
 setelah beraktivitas
15 Saya gemetar setelah
beraktivitas
OBAT – OBATAN

16 Saya minum obat

secara teratur.
17 Saya minum obat
sesuai auran dokter.
18 Saya lupa minum obat
dalam sehari.
19 Saya tidak teratur
minum obat dalam
sehari.
20 Saya ke dokter bila
obat habis.
KONTROL GULA
DARAH

21 Saya tahu gula darah

saya setiap
mengontrol gula
darah.
22 Jika gula darah tinggi
saya berusaha
mengurangi asupan
gula.
23 Setiap kali minum
saya menggunakan
gula khusus untuk
mengurangi asupan
gula.
24 Saya suka minum –
 minuman yang manis
setiap hari.
25 Saya menggunakan
gula lebih dari 5
sendok.

PERHITUNGAN SKOR :

POSITIF :

Selalu :4

Sering :3

Jarang : 2

Tidak pernah : 1

NEGATIF

Selalu :1

Sering : 2

Jarang : 3

Tidak Pernah : 4

JUMLAH SKOR:

≥ 50 : Positif

≤ 50 : Negatif
3. PEDOMAN WAWANCARA
PEDOMAN WAWANCARA
PADA WARGA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI DESA X

Dimensi: Sosial

1. Narasumber: Warga yang menderita DM

2. Apakah bapak/ibu rutin berolah raga?

3. Apakah bapak/ibu suka mengkonsumsi makanan yang manis manis?

4. Apa bapak/ibu pernah melakukan pemeriksaan atau medical check up?

5. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang menderita penyakit yang

sama dengan bapak atau ibu sekarang?

6. Apakah bapak/ibu merasa terhambat dalam melakukan aktivitas sehari

hari setelah didiagnosa penyakit DM oleh dokter ?

7. Apakah bapak/ibu mengalami peningkatan berat badan dengan waktu

yang singkat?

8. Apakah bapak/ibu memiliki luka yang sukar untuk sembuh?

9. Apakah bapak/ibu merasa malu dengan penyakit DM yang sekarang

diderita?

Dimensi: Epidemiologi
1. Seberapa banyak orang yang menderita penyakit DM pada desa
tersebut?

2. Seberapa banyak perbandingan jumlah penderita penyakit DM dengan

jumlah warga pada desa tersebut?

3. Sejak umur berapa bapak/ibu mulai mengalami penyakit DM?

Dimensi: Pendidikan dan Organisasi

1. Apakah pendidikan terakhir yang telah diselesaikan bapak/ibu?

2. Apakah bapak/ibu memahami betul mengenai penyakit yang diderita

saat ini?

a. Fase Enabling :

1. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informasi mengenai penyakit

DM dari petugas kesehatan di lingkungan sekitar?

2. Apakah di dekat rumah bapak/ibu terdapat layanan kesehatan seperti

RS, Puskesmas, Klinik, dll?

3. Apakah bapak/ibu sering memeriksakan atau mengecek kondisi tubuh

di layanan kesehatan terdekat ?

4. Apakah pelayanan yang diberikan di layanan kesehatan tersebut

memuaskan?

5. Apakah ibu mengikuti organisasi/perkumpulan orang dengan

penderita penyakit DM?
b. Fase Reinforcing:

1. Apakah bapak/ibu mendapatkan sesuatu atau mendapat pujian ketika

periksa ke layanan kesehatan?

2. Apakah ada teguran jika tidak memeriksakan kesehatan di layanan

kesehatan?

Dimensi: Administrasi dan Kebijakan

1. Apakah ada program pemerintah yang menyediakan fasilitas cek gula

darah rutin bagi penderita DM?

2. Apakah ada program layanan kesehatan untuk melakukan senam DM

rutin untuk penderita DM?

3. Apakah ada program penkes diet untuk penderita DM dari puskesmas?

4. Apakah bapak/ibu merasa enggan untuk mengunjungi puskesmas?