LEMBAR KUESIONER

A. DATA DEMOGRAFI
Petunjuk pengisian: Terdapat beberapa pertanyaan mengenai data diri Anda. Isilah
pertanyaan sesuai dengan data diri anda yang sebenarnya dan pilih salah satu jawaban
pada kolom yang tersedia
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat tinggal : RT 1 RT 2
Usia : 18-25 tahun 26-35 tahun 36-45 tahun
45-60 tahun > 60 tahun
Suku :
Status pernikahan : belum menikah sudah menikah
Status pekerjaan : pelajar/mahasiswa ibu rumah tangga Lainnya
Riwayat kesehatan : asma darah tinggi/hipertensi gula/diabetes
keluarga TBC covid-19 lainnya:....
Masalah kesehatan :
1 bulan terakhir

B. KUESIONER HIPERTENSI
Isilah dengan cara melingkari jawaban berikut yang sesuai dengan diri Anda
1. Jika Anda dan keluarga saat ini memiliki riwayat hipertensi, Apakah Anda dan
keluarga mengonsumsi obat secara rutin?
a. Rutin
b. Tidak rutin
c. Tidak konsumsi obat
d. Tidak memiliki hipertensi

2. Dalam satu minggu, berapa kali Anda mengonsumsi buah?

a. Jarang (1-2 kali seeminggu)
b. Sering (3-5 kali seminggu)
c. Selalu (setiap hari)

3. Dalam satu minggu, berapa kali Anda mengonsumsi sayur?

a. Jarang (1-3 kali seminggu)
 b. Sering (1 kali makan dalam sehari)
c. Selalu (3 kali dalam setiap kali makan)

4. Bagaimana kebiasaan Anda dalam mengonsumsi makanan bersantan?

a. Jarang (1-5 kali dalam sebulan)
b. Sering ( 1-3 kali seminggu)
c. Setia hari

5. Bagaimana kebiasaan Anda dalam mengonsumsi gorengan?

a. Jarang (kurang dari 3x seminggu)
b. Sering (lebihdari 3x seminggu)
c. Setiap hari

6. Bagaimana kebiasaan Anda dalam mengonsumsi makanan yang mengandung

garam tinggi? (makanan asin)
a. Suka makanan dengan rasa asin yang kuat
b. Takaran garam diperhatikan atau makanan tidak terlalu asin

7. Bagaimana kebiasaan Anda dalam berolahraga dalam seminggu?

a. Jarang (sebulan sekali)
b. Sering (seminggu sekali)
c. Sering (lebih dari satu kali dalam seminggu)

8. Apa yang Anda lakukan ketika sedang emosi?

a. Sering memendam rasa kesal amarah
b. Tidak melakukan apa-apa/dibiarkan saja
c. Meluapkan emosi dengan marah
d. Mengatasi dengan melakukan tarik napas, dzikir, rekreasi, dll)

C. KUESIONER COVID-19
1. Apakah Anda dan keluarga yang tinggal dalam satu rumah pernah terkonfirmasi
covid-19?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda pernah kontak erat dengan pasien covid dalam 1 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak

3. Bagaimana kebiasaan Anda dalam menggunakan masker?

a. Setiap keluar rumah
b. Hanya ketika pergi jauh

4. Bagaimana cara Anda menggunakan masker?

a. Masker digunakan lebih dari 1 hari
b. Mencuci masker setelah digunakan

5. Bagaimana kebiasaan Anda dalam mencuci tangan?

a. Dengan air saja
b. Air dengan sabun/handsanitizer

6. Biasanya, Anda akan mencuci tangan sebelum/setelah...

(bisa diisi lebih dari satu)
a. Sebelum makan
b. Sebelum masuk rumah/setelah bepergian
c. Setelah batuk
d. Sebelum menyiapkan makan

7. Apakah Anda menjaga jarak ketika sedang berkumpul?

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah Anda menggunakan masker saat berkumpul?

a. Ya
b. Tidak

9. Dimanakah Anda biasanya berkumpul?

a. Tempat terbuka
b. Tempat tertutup
D. KUESIONER KEBIASAAN BEROBAT
1. Apakah yang Anda lakukan ketika ada anggota keluarga yang sakit?
a. Langsung ke pelayanan kesehatan
b. Membiarkan hingga sakit memburuk

2. Bentuk layanan kesehatan apa yang sering Anda tuju?

a. Puskesmas
b. Klinik
c. RS Umum
d. RS Swasta

3. Dari manakah Anda biasanya mengetahui tentang pengetahuan kesehatan?

a. Media (TV, media sosial)
b. Kader dan pamflet disekitar`RW
c. Tenaga kesehatan (dokter, perawat, dll)