KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
‫هيئة البحوث وخدمة المجتمع‬
INSTITUTE FOR RESEARCH AND COMMUNITY SERVICE
Alamat: Jl. H. R. Soebrantas No. 155 KM 15 Simpang Baru Panam Pekanbaru 28293 PO. Box. 1004 Web: lppm.uin-suska.ac.id, Email: lppm@uin-suska.ac.id

INSTRUMEN PENELITIAN

Perkenalkan kami tim peneliti Kluster Dasar Kolaborasi Antar Perguruan Tinggi dari Universitas
Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau, yang diketuai oleh Riswan Efendi, Ph.D. Kami memohon kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian mengenai penyakit stroke dan kesehatan dengan
memberikan jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Anda.Seluruh jawaban yang Anda berikan dijaga
keamanan, kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, sesuai dengan etika dan
kaidah penelitian. Atas bantuan dan kerjasamanya, peneliti mengucapkan terima kasih. Semoga Allah SWT
membalas kebaikan Bapak/Ibu/Saudara/i dengan banyak kebaikan.

A. Profil Responden

Berilah tanda silang (X) pada pertanyaan-pertanyaan di bawah ini sesuai keadaan Anda!

1. Nama/Kode Responden :
2. Alamat :
3. Tinggi/ BeratBadan :
4. Jenis Kelamin:
a. Laki-laki b. Perempuan

5. Usia:
a. 25-34 tahun c. 45-54 tahun
b. 35-44 tahun d. 55-64 tahun

6. Pendidikan:
a. Tidak Sekolah d. Tamat SMP
b. Tidak Tamat SD e. Tamat SMA
c. Tamat SD f. Perguruan Tinggi

7. Jenis Pekerjaan:
a. Tidak Bekerja e. Buruh Tani/ Petani
b. PNS/TNI/POLRI aktif f. Buruh Pabrik
c. Karyawan Swasta g. Lain-lain ……..
d. Wiraswasta

8. Suku Ayah:
a. Melayu c. Minang
b. Jawa d. Suku lain
9. Apakah memiliki Asuransi Kesehatan?
a. Tidak b. Ya

10. Pendapatan per bulan:

a. <Rp. 750.000,-
b. Rp. 750.000,- sampai <Rp. 1.500.000,-
c. Rp. 1.500.000,- sampai <Rp. 3.000.000,-
d. Rp. 3.000.000,- sampai <Rp. 4.500.000,-
e. ≥ Rp. 4.500.000,-

B. Riwayat Penyakit
Berilah jawaban pertanyaan-pertanyaan berikut sesuai dengan pendapat Anda, dengan cara memberi
tanda silang (X) pada kolom yang tersedia!

Ada
Tidak Tidak
No Pertanyaan Kontrol Tidak Ada (3) Tahu (4)
(1) Kontrol (2)
Riwayat Penyakit yang pernah dialami (diri sendiri)
1 Stroke
2 Kolesterol
3 Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
4 Jantung Koroner
5 Diabetes Militus/ gula darah

Riwayat Penyakit Anggota Keluarga

1 Riwayat Stroke Keluarga
2 Riwayat Kolesterol Keluarga
3 Riwayat Hipertensi Keluarga
4 Riwayat Jantung Keluarga
Riwayat Diabetes Melitus Keluarga (gula
5 darah/kencing manis)

C. Perilaku dan Gaya Hidup

Berilah tanda silang (X) pada pertanyaan-pertanyaan di bawah ini sesuai keadaan Anda!
1. Apakah mempunyai kebiasaan merokok?
a. Tidak pernah merokok
b. Pernah merokok (berhenti kurang dari 1 tahun sebelum terkena serangan stroke)
c. Merokok 1-14 batang/hari dalam 5 tahun terakhir
d. Merokok 14-24 batang/hari dalam 5 tahun terakhir
e. Merokok ≥25 batang/hari dalam 5 tahun terakhir

2. Apakah mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol?

a. Tidak b. Ya

3. Seberapa sering Anda melakukan aktivitas fisik, seperti: berkebun, memasak, mencuci, dll?
a. Kurang b. Cukup

4. Seberapa sering Anda berolahraga dalam 1 minggu?

a. Kurang b. Cukup
5. Adakah perubahan/ kejadian hidup penting yang terjadi dalam kehidupan dalam 1 tahun terakhir?
(seperti: pindah rumah, kematian seseorang, ganti pekerjaan, dll)
a. Tidak Ada b. Ada

Jika ada, perubahan seperti apa?

a. Pinjaman uang
b. Pindah rumah, pindah pekerjaan, pertengkaran dengan tetangga.
c. Ganti profesi, kematian kawan dekat.
d. Menderita sakit atau cidera berat, kerugian besar, pernikahan paksa dan masalah ekonomi.
e. Kematian pasangan hidup, perceraian, kematian anak.
f. Bencana alam, kematian anggota keluarga.

D. Pola Konsumsi Makanan

4-5 2-3 x/ 1 Kadang- Tidak Total

Setiap Hari
No Bahan Makanan x/minggu minggu x/minggu kadang Pernah Skor
6 5 4 3 2 1
1 Beras
2 Gula
3 Obat-obatan
Lauk-pauk nabati
4
(Tahu/Tempe)
Lauk-pauk hewani
5 (ikan segar/ayam/telur
ayam/daging)
Lemak jenuh (susu
6
/santan/ minyak nabati)
Lemak tak jenuh
7 (kacang
tanah/emping/kerupuk)
8 Garam
9 Sayur-sayuran
10 Buah-buahan
11 Jajanan/ gorengan
12 Micin

Terima kasih atas partisipasinya