KUESIONER PENGUMPULAN DATA KESEHATAN

RT 03 RW 03 KELURAHAN PORIS JAYA

KECAMATAN BATU CEPER KOTA TANGERANG

Angket/Kuesioner Komunitas Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk

Menyelesaikan Tugas Stase Komunitas dan Keluarga
Dosen Pengampu : Hera Hastuti, Ns., M.Kep., Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh Kelompok 3 :

1. Nila Nurfadillah / 2014901043

2. Putri Dwi Pangestu / 2014901045
3. Rafiqah Fadhilah / 2014901046
4. Sucita Dwiana Lucky / 2014901060
5. Wahyu Luqito / 2014901065

PROGRAM STUDIPENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

Tahun Akademik 2020/2021

 DAFTAR KUESIONER PENGUMPULAN DATA
KESEHATAN RT 03 RW 03 KELURAHAN
PORIS JAYA KECAMATAN BATU CEPER
KOTA TANGERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STASE

KOMUNITAS DAN KELUARGA FIKES UMT
TAHUN 2020

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Mohon bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab

seluruh pertanyaan yang ada.
2. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan-pertanyaan dalam
kuesioner ini.
3. Berilah tandacheck list (v) pada kolom yang anda pilih sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.
4. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang sesuai.
5. Tanyakan/hubungi tim survey jika ada kesulitan dalam menjawab.
6. Setelah selesai diisi, kuesioner dikembalikan pada tim survey.

No. Responden

(diisi oleh tim survey)

A. DATA DEMOGRAFI
1. Data Umum
a. Nama KK (inisial) :
b. Umur :
c. Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan
d. Agama : Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
Konghucu
 e. Pendidikan : Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
f. Pekerjaan : Wirausaha
Buruh
Pegawai
Tidak Bekerja
Dll, Sebutkan
g. Pendapatan : ≥ Rp. 4.500.000,-
≤ Rp. 4.500.000,-
h. Suku Bangsa : Jawa
Betawi
Sunda
Sumatera
Dll, Sebutkan
i. Susunan Anggota Keluarga :

No Nama Usi Jenis Hubungan Status Pendidikan Pekerjaa Agama

(inisial a Kelamin dengan Perkawina n
) Keluarga n

j. Untuk yang mempunyai Bayi dan Balita (usia 0-5 tahun)

No Jenis Usia Berat Berat Tinggi Imunisasi

Kelamin Badan Badan Badan (Lengkap/Tidak
Lahir Sekarang Sekarang Lengkap)
B. PENGKAJIAN KESEHATAN
Beri tanda silang (X) pada pertanyaan dibawah ini yang dialami oleh
keluarga :
1. Jika ada anggota keluarga yang sakit apa yang dilakukan keluarga ?
a. Berobat ke Klinik dekat rumah
b. Berobat ke Puskesmas/RS
c. Beli obat warung
d. Dibiarkan saja
2. Apa yang digunakan oleh keluarga untuk pergi ke pelayanan
kesehatan?
a. Sepeda motor atau mobil
b. Kendaraan umum
c. Sepeda
d. Jalan kaki
3. Media komunikasi yang digunakan masyarakat di lingkungan untuk
informasi kesehatan ?
a. Toa masjid
b. Perkumpulan atau pengajian
c. Brosur
d. Media social
e. Tidak ada media komunikasi
4. Jaminan kesehatan yang digunakan keluarga ?
a. Asuransi pemerintah (BPJS, KIS, ASKES)
b. Asuransi swasta
c. Tidak menggunakan jaminan kesehatan
5. Sarana rekreasi yang digunakan keluarga ?
a. Nonton tv
b. Pusat hiburan masyarakat
c. Objek wisata
d. Tidak ada sarana rekreasi
6. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ?
a. Tempat sampah pribadi
b. Tempat sampah umum
c. Disembarang tempat
d. Sampah dibuang ke sungai/kali
7. Bagaimana pengelolaan sampah di keluarga ?
a. Dibakar
b. Ditumpuk
c. Dikubur
 d. Diserahkan kepetugas kebersihan
8. Bagaimana kualitas air dirumah keluarga ?
a. Berwarna
b. Berbau
c. Berasa
d. Jernih dan tidak berbau
9. Darimana sumber air bersih yang digunakan keluarga ?
a. Sumur gali (timba air, pompa air)
b. PDAM (perusahaan daerah air minum) atau PAM
c. Sungai/kali
d. Air dibeli dari sumber lain
10. Sumber air minum keluarga ?
a. Dari PAM atau PDAM
b. Air mineral/kemasan
c. Air isi ulang
d. Air tanah/sumur
11. Berapa jarak sumber air bersih dengan septictank dirumah keluarga
a. ≤ 10 meter
b. ≥ 10 meter
12. Bagaimana keadaan tempat penampungan air dirumah keluarga
a. Tertutup
b. Terbuka
13. Bagaimana cara menyimpan barang bekas atau tidak terpakai dirumah?
a. Digudang
b. Dijual kepada tukang barang bekas
c. Disetiap sudut rumah
d. Dibakar
14. Darimana sumber udara yang didapat didalam rumah ?
a. Lubang udara/ventilasi
b. Jendela
c. Tidak ada sumber udara

B.1. Beri tanda ceklis (v) pada pertanyaan dibawah ini yang dialami oleh keluarga

No Pertanyaan Pilihan
Ya Tidak
1 Apakah setiap sebelum/sesudah makan anggota keluarga
mencuci tangan menggunakan sabun diair mengalir ?
2 Apakah anggota keluarga memiliki saluran pembuangan
BAB sendiri ? (septictank)
3 Apakah anggota keluarga selalu menguras bak mandi
minimal 1x/minggu ?
4 Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam
rumah ?
5 Apakah saat ada anggota keluarga yang melahirkan
ditangani oleh tenaga kesehatan ?
6 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi buah
dan sayur setiap hari ?

C. KUESIONER PENYAKIT
Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

Beri tanda ceklis (v) pada pertanyaan dibawah ini yang dialami oleh
keluarga

C.1. Hipertensi

No Pertanyaan STS TS S SS
1 Apakah saat ini ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit tekanan darah tinggi ?
2 Apakah anggota keluarga jarang berolahraga atau jarang
melakukan aktifitas fisik ?
3 Apakah darah tinggi disebabkan karena marah-marah ?
4 Apakah anggota keluarga menyukai makanan yang
asin?
5 Apakah usia diatas 40 tahun mempunyai faktor risiko
untuk mengidap penyakit darah tinggi ?
6 Apakah darah tinggi penyakit menular ?
7 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami kesulitan
tidur ?
8 Apakah makanan yang asin dapat meningkatkan tekanan
darah ?
9 Apakah berolahraga secara teratur dapat menjaga
tekanan darah tetap stabil ?

C.2. Dispepsia
 C.3. Myalgia

No Pertanyaan STS TS S SS
1 Saya menggerakan otot leher ke segala arah agar tidak
kaku ketika seharian bekerja
2 Saya menggerakan otot leher ke samping kiri dan kanan
sebelum bekerja agar tidak keras bila seharian bekerja
3 Saya bekerja dengan posisi statis (diam) dalam waktu
yang cukup lama sehingga timbul nyeri leher
4 Saat bekerja saya menunduk lebih dari 8 detik
5 Saya memutar leher ke kiri dan ke kanan ketika saya
merasa tidak nyaman di bagian leher
6 Leher terasa berat saat sedang bekerja
7 Saya merasakan pegal-pegal di bagian belakang, kanan
atau kiri leher saat bekerja
8 Nyeri leher yang saya rasakan berada di satu titik atau
menyebar dan rasanya seperti ditusuk
9 Saya mengalami kesemutan di satu titik atau menyebar
pada bagian leher saat bekerja
10 Saya merasakan mati rasa pada bagian leher saat sedang
bekerja
11 Saya menengadahkan kepala ke belakang ketika saya
merasa tidak nyaman pada bagian leher
12 Saya memiringkan kepala ke kiri atau ke kanan pada
saat bekerja
13 Leher bagian belakang terasa panas saat bekerja atau
setelah bekerja
14 Saya tidak merasakan nyeri pada bagian leher sebelum
melakukan aktivitas pekerjaan
15 Saya merasakan nyeri pada bagian leher saat melakukan
pekerjaan
16 Rasa nyeri leher yang saya rasakan timbul dan hilang
pada waktu tertentu
17 Saya merasakan nyeri pada bagian leher hanya pada saat
melakukan pekerjaan
18 Saya tidak merasakan nyeri pada bagian leher saat
beristirahat
19 Nyeri leher yang saya rasakan sembuh dengan
sendirinya
20 Nyeri leher yang saya rasakan sembuh pada saat saya
beristirahat
21 Skala nyeri leher yang saya rasakan dikisaran angka 0-2
(nyeri ringan)
22 Skala nyeri leher yang saya rasakan dikisakan angka 3-6
(nyeri sedang)
23 Skala nyeri yang saya rasakan dikisaran angka 7-10
(nyeri berat)
24 Saya pernah melakukan pengobatan untuk
menghilangkan rasa sakit yang saya derita
25 Saat saya merasakan nyeri pada bagian leher, saya
memeriksakan diri ke RS/ Klinik/Puskemas

C.4. Diabetes Melitus

No Pertanyaan STS TS S SS
1 Apakah saat ini ada anggota keluarga yang
memilikipenyakit gula ?
2 Apakah obesitas salah satu penyebab penyakit gula ?
3 Apakah sering merasa haus, sering lapar, dan sering
BAK salah satu pertanda terkena penyakit gula ?
4 Apakah anggotak keluarga memiliki kebiasaan makan
makanan yang manis ?
5 Apakah penyakit diabetes melitus disebut juga dengan
penyakit kencing manis/gula ?
6 Apakah penyakit gula merupakan penyakit keturunan ?
7 Apakah risiko penyakit gula dapat bertambah seiring
bertambahnya usia ?

C.5. ISPA

No Pertanyaan STS TS S SS
1 Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang
batuk/pilek berulang ?
2 Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam rumah ?
3 Apakah lokasi rumah Bapak/Ibu dekat dengan jalan
raya?
4 Apakah ada anggota keluarga yang membakar sampah
 diarea dekat rumah ?
5 Apakah batuk dan pilek merupakan penyakit keturunan?

D. KUESIONER TUMBUH KEMBANG

( Diisi sesuai keadaan keluarga bila memiliki anak usia 6 bulan – 5
tahun, anak usia sekolah, anak usia remaja, dan lansia )

D.1. Usia 6 Bulan – 5 Tahun

No Pertanyaan STS TS S SS
1 Apakah bayi/balita batuk lebih dari 3 minggu ?
2 Apakah bayi/balita rutin berkunjung di Posyandu setiap
bulan ?
3 Jika bayi/balita batuk dan pilek, apakah keluarga
membawanya ke Puskesmas/Klinik ?
4 Apakah anak mendapatkan imunisasi lengkap ?
5 Apakah ibu memberikan makanan tinggi vitamin dan
protein seperti, buah, sayur, dan telur pada anak ?
6 Apakah ibu memberikan anak istirahat yang cukup dan
baik pada anak ?
7 Apakah batuk dan pilek anak dapat ditularkan dari orang
dewasa ?

D.2. Anak Usia Sekolah (6 Tahun – 12 Tahun)

No Pertanyaan STS TS S SS
8 Apakah penting untuk memberikan sarapan pagi setiap
hari sebelum anak berangkat sekolah ?
9 Apakah penting untuk memberikan vitamin tambahan
pada anak ?
10 Apakah anak mengalami penurunan nafsu makan ?
11 Apakah anak suka makan jajanan atau makanan siap
saji?
12 Apakah anak mengkonsumsi makanan gizi seimbang
(buah, sayur, ikan dan susu) dalam sehari ?
13 Apakah anak tampak pucat dan mudah lelah ?

D.3. Anak Usia Remaja(13 Tahun – 19 Tahun)

No Pertanyaan STS TS S SS
14 Apakah keluarga pernah melihat mata remaja berwarna
merah dan berbicara agak kacau ?
15 Apakah remaja sering pulang dini hari ?
16 Apakah remaja pernah mengkonsumsi alkohol ?
17 Apakah remaja pernah merokok ?
18 Apakah alkohol dan merokok menyebabkan
ketergantungan ?
19 Apakah alkohol dan obat-obatan terlarang dapat
menyebabkan gangguan proses pikir ?

D.4 Lansia( ≥ 60 Tahun)

No Pertanyaan STS TS S SS
20 Apakah ada posyandu lansia dilingkungan tempat
tinggal ?
21 Apakah penting untuk lansia datang ke posyandu lansia?
22 Apakah penting untuk lansia melakukan aktivitas fisik
ringan secara teratur ?
23 Apakah lansia mengalami pusing dan sakit kepala ?
24 Apakah lansia mengalami nyeri pada sendi ?
25 Apakah lansia mengalami kram atau kesemutan pada
kaki dan tangan ?