YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

Nama : Pebrie Mulaini

Nim : 2016.A.07.0673

Tempat Praktek : Kelurahan Tanjung Pinang, RT 01/RW 03

Tanggal : 2 Juni 2019

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien / keluarga

Nama KK : Tn. S
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Bengaris VII
No.Telp : 08xxxxxxxxxx
Komposisi Keluraga
Gender Hubungan
No Nama (Inisial) Umur Pendidikan Pekerjaan
(L / P) Dg KK
1 Ny. D 28 P Istri Tamat SMA IRT

2 An. A 9 P Anak Belum Tamat SD Pelajar

3 An. G 7 L Anak Belum Tamat SD Pelajar

4 An. N 2 L Anak Belum Tamat SD Pelajar

 Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Keluarga Campuran
Single Parent
Lain-lain
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap perkembangan (8 tahap perkembangan) keluarga saat ini :
Keterangan
No Tahap perkembangan keluarga
Terpenuhi Sebagian Tidak
1 Pasangan baru atau keluarga baru
(berginning family), meliputi :
a. Membina hubungan intim dan
kepuasan bersama.
b. Menetapkan tujuan bersama.
c. Membina hubungan dengan keluarga √
lain, teman dan kelompok social.
d. Merencanakan anak ( KB).
e. Menyesuaikan diri dengan kehamilan
dan mempersiapkan diri untuk menjadi
orang tua.
2 Keluarga dengan kelahiran anak pertama
(child bearing family)
a. Persiapan menjadi orang tua
b. Membagi peran dan tanggung jawab
c. Menata ruangan untuk anak atau √
mengembangkan suasana rumah yang
menyenangkan
d. Mempersiapakan biaya atau dana child
bearing.
e. Memfasilitasi role learning anggota
keluarga
f. Mengadakan kebiasaan keagamaan
secara rutin
3 Keluarga dengan anak prasekolah family
with preschool)
a. Memenuhi kebutuhan anggota
keluarga seperti tempat tinggal, privasi
dan rasa aman
b. Membantu anak untuk bersosialisasi
c. Beradaptasi dengan anak yang baru
lahir sementara kebutuhan anak yang √
lain harus dipenuhi
d. Mempertahankan hubungan yang
sehat, baik di dalam maupun diluar
keluarga.
e. Pembagian waktu untuk individu
pasangan dan anak
f. Pembagian tanggungjawab
g. Kegiatan dan waktu stimulasi untuk
tumbuh dan kembang anak.
4 Keluarga dengan anak usia sekolah (family
with school children)
a. Memberikan perhatian tentang
kegiatan social anak, pendidikan, dan
semangat belajar
b. Tetap mempertahankan hubungan
yang harmonis dalam perkawainan
c. Mendorong anak untuk mencapai √
pengembangan daya intelektual
d. Menyediakan aktivitas untuk anak
e. Menyesuaikan pada aktivitas
komunitas dengan mengikutsertakan
anak
5 Keluarga dengan anak remaja (family with
teenagers)
a. Memberikan kebebasan yang
seimbang dengan tanggungjawab
 mengingat remaja yang sudah
bertambah dewasa dan meningkat
otonominya
b. Mempertahankan hubungan yang
intim dengan keluarga
c. Mempertahankan komunikasi yang
terbuka antara anak dan orangtua,
hindari perdebatan, kecurigaan, dan
permusuhan.
6 Keluarga dengan anak dewasa atau
pelepasan
a. Memperluas keluarga inti menjadi
keluarga besar
b. Mempertahankan keintiman keluarga
c. Membantu orang tua suami atau istri
yang sakit memasuki masa tua
d. Mempersiapakan anak untuk hidup
mandiri dan menerima kepergian
anaknya
e. Menata kembali fasilitas dan sumber
yang ada pada keluarga
f. Berperan suami, istri, kakek dan nenek
7 Keluarga usia pertengahan (middle age
family)
a. Pertahankan kesehatan
b. Mempunyailebih banyak waktu dan
kebebasan dalam arti mengelola minat
social dan waktu santai
c. Memulihkan hubungan antar generasi
muda dengan generasi tua
d. Keakraban dengan pasangan
e. Memelihara hubungan/kontak dengan
keluarga dengan anak
f. Persiapkan masa tua atau pensiun dan
 meningkan keakraban pasangan

8 Kelurga usia lanjut

a. Mempertahankan suasana rumah yang
menyenangkan
b. Adaptasi dengan perubahan
kehilangan pasangan, teman, kekuatan
fisik dan pendapatan.
c. Mempertahankan keakraban suamiistri
dan salingmerawat
d. Mempertahankan hubungan dengan
anak dansosialmasyarakat
e. Menerimakematian pasangan, kawan,
dan mempersiapkan kematian
Tugas Perkembangan Keluarga :

Dapat dijalankan sebagian dapat dijalankan Tidak dapat dijalankan



*Genogram (3 generasi):

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Hubungan keluarga :

Tinggal serumah :

Klien :
C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi: Baik Disfungsional

Peran dalam keluarga : Tidak Ada masalah

Ada masalah

Nilai / norma keluarga : Tidak ada konflik nilai

Ada konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Reproduksi : Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
 Pengetahuan Tentang Masalah Kesehatan : Baik Tidak
 Pencegahan Penyakit : Baik Tidak
 Perawatan Penyakit : Baik Tidak
 Pemanfaatan Layanan Kesehatan : Baik Tidak
E. Pola Koping Keluarga
Efektif Tidak efektif
F. Spiritual
Taat beribadah: Ya Tidak
Kepercayaan yang berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak
Distress Spiritual Ya / Tidak
G. Pola Aktivitas sehari-hari
Pola makan Baik / Kurang : 2-3 X/hari
Pola Minum Baik / Kurang : 7-8 gelas/hari
Istirahat Baik / Kurang : 7-8 jam/hari
Pola BAK Baik / Kurang : 4-5 X/hari
Pola BAB Baik / Kurang : 1 X/hari
Pola Kebersihan diri Baik / Kurang : mandi 2 X/hari
Olahraga Baik / Kurang : Jarang
 Tingkat kemandirian Baik / Kurang : Mandiri
H. Psikososial
Keadaan emosi pada saat ini:
Keadaan emosi Ya/ Tidak Keterangan (siapa, mengapa)
 Marah Tidak
 Sedih Tidak
 Ketakutan Tidak
 Putus asa Tidak
 Stress Tidak

Kurang interaksi dengan orang lain Ya / Tidak

Menarik diri dengan lingkungan Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Penurunan harga diri Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
I. Faktor resiko masalah kesehatan
Tidak pernah / jarang periksa kes. Ya / Tidak
Social ekonomi kurang Ya / Tidak
Total pendapatan kelurga per bulan:
Di bawah Rp. 600.000,-
Rp. 600.000,- s/d 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d 2.000.000,-
Diatas 2.000.000,-
Rumah / lingkungan tidak sehat Ya / Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Status gizi kurang Ya / Tidak
J. Pemeriksaan Fisik
 J. Pemeriksaan Fisik

VITAL SIGN
Nama (Inisial) BB/TB Tanggal
Lain- lain
TD N RR S pemeriksaan
Ny. D 100/70 88 20 36,7 72/160 25 Juni 2019
Ny. D 110/70 89 22 36,9 72/160 03 Juli 2019
Ny. D 110/70 98 24 37,3 73/160 04Juli 2019

Status mental:

Bingung -
Cemas -
Disorientasi -
Depresi -
Menarik diri -
Sistem Kardiovaskuler :
Aritmia -
Nyeri dada -
Distensi vena jugularis -
Jantung berdebar -
Nyeri spesifik :
Lokasi : -
Tipe : -
Durasi : -
Intensitas : -

Sistem pernafasan :

Stridor -
Wheezing -
Ronchi -
Akumulasi Sputum - -
 Sistem Integumen :

Ciasonis -
Akral Dingin -
Diaporesis -
Juandice -
Luka -
. Mukosa Mulut -
Kapiler refil time :
Lebih 2 detik
Kurang dari 2 detik

Sistem Muskuloskeletal :
Tonus otot kurang -
Paralisis -
Hemiparesis -
ROM kurang -
Gangguan keseimbangan -

Sistem Persarafan :
Nyeri kepala -
Pusing -
Tremor -
Reflek pupil anisokor -
Paralisis : lengan kiri/ lengan kanan/ kaki kiri/ kaki kanan

Anestesi daerah perifer -

Sistem Perkemihan :
Disuria -
Hematuria -
Frekuensi -
Retensi -
Inkontinensia -
 Sistem Pencernaan :
Intake cairan kurang -
Mual/ muntah -
Nyeri perut -
Muntah darah -
Flatus -
Distensi abdomen -
Colostomy -
Diare -
Konstipasi -
Bising usus -
Terpasang sonde -

Riwayat Pengobatan :
Alergi obat Sebutkan : Tidak ada alergi obat
Jenis obat yang dikonsumsi : -
K. Pengkajian Lingkungan:
1. Ventilasi : (1) < 10% luas lantai (2) 10% luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik
(4) tanah (5) lainnya,......
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) permanen (2) semi permanen (3) nonpermanen
6. Air untuk keperluan sehari-hari
1) Sumber air untuk keperluan minum:
PDAM Sumur
Sungai Air mineral
2) Sumber air untuk keperluan mandi dan cuci:
PDAM Sumur Leding
Sungai Air mineral
3) Jarak sumber air dengan pembuangan limbah keluarga/septic tank:
<10 meter >10 meter
 4) Tempat penampungan air sementara:
Bak Ember
Gentong Lain-lain..........
5) Kondisi tempat penampungan air:
Tertutup Terbuka
6) Kondisi air:
Berasa Berwarna
Berbau Ada endapan
Tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna
7. Sampah Keluarga
1) Pembuangan sampah:
TPU Sungai Ditimbun
Dibakar Sembarang tempat
2) Apakah rumah memiliki tempat penampungan sampah sementara ?
Ya Tidak Tidak
3) Bila ya bagaiman kondisisnya ?
Tertutup Terbuka
4) jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ?
<5 meter >5meter
8. Sistem pembuangan kotoran :
1) Tempat Keluarga buang hajat(BAK/BAB) :
Jamban(WC) Sungai Sembarang tempat
2) Apabila memiliki jamban,jenisnya apa :
Cemplung Leher angsa Plengseran
3) Pembuangan air limbah :
Resapan Got Sembarang tempat
(Hewan peliharaan / ternak
1) Apakah memiliki hewan peliharan/ ternak ?
Ya Tidak tidak

2) apabila memiliki ,apakah termasuk hewan ternak/ peliharaan ?

Ya Tidak
3) bila ya, apakah hewan ternak ada kandangnya ?
Ada Tidak ada
4) bila ada, dimana letaknya ?
Didalam rumah Diluar rumah
5) bila diluar rumah, berapa jauh jaraknya ?
<1meter >1 meter tetapi< 10 meter
6) kondisi kandang :
Terawat Tidak terawatt

Perawat yang mengkaji

Nama : Pebrie Mulaini Tgl : 3 Juli 2019 Pkl : 09.30 WIB

II. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Penyebab

DS : ibu mengatakan suaminya Resiko terjadinya Asma, Infeksi Ketidakmampuan

seorang perokok dan sudah paru-paru, kanker mulut, kanker keluarga dalam
merokok dari suaminya lulus tenggorokan, kanker mulut, mengenal masalah
SMK dalam sehari bias kanker paru-paru, serangan kesehatan anggota
menghabiskan kurang lebih 2 jantung, stroke, demensia, keluarga
bungkus rokok impoten, dan lain-lain

DO : Klien tampak gigi berwarna

kuning

III. Skoring Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga

Kriteria Skore Pembenaran
Sifat Masalah (Bobot 1) Merupakan ancama kesehatan
Skala: karena dapat menyebabkan
3 : Aktual 2/3 X 1 = 2/3 terjadinya (Infeksi paru-paru,
2 : Resiko kanker mulut, kanker
1 : Sejahtera tenggorokan, kanker mulut,
kanker paru-paru, serangan
jantung, stroke, demensia,
impoten, dan lain-lain)
Kemungkinan Masalah Dapat Kemungkinan masalah dapat
Diubah (Bobot 2) diubah karena fasilitas kesehatan
Skala: terjangkau, serta adanya
2 : Mudah ½X1=1 kemauan yang kuat dari keluarga
1 : Sebagian untuk berubah
0 : Rendah
Pontensial Masalah Untuk Potensial masalah dapat berubah
Dicegah (Bobot 1) dan sangat membutuhkan peran
Skala: serta keluarga untuk mengubah
3 : Tinggi 3/3X 1 = 1 perilaku dan adanya kemauan
2 : Cukup dan dukungan dari keluarga
1 : Rendah untuk berubah
Menonjolnya Masalah (Bobot 1) Jika tidak segera di tangani dapat
2 : Berat, Segera ditangani 2X1=1 menimbulkan (Infeksi paru-paru,
1 : Tidak Perlu Segera ditangani kanker mulut, kanker
0 : Tidak Dirasakan tenggorokan, kanker mulut,
kanker paru-paru, serangan
jantung, stroke, demensia,
impoten, dan lain-lain)
TOTAL 3 2/3

IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skore

Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah

1 kesehatan berhubungan dengan kurangnya 3 2/3
pengetahuan keluarga tentang bahaya merokok
V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga
1. Diagnosa Keperawatan :
Tujuan Khusus Kriteria Standart Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan Verbal Keluarga mampu 1. Observasi tingkat
tindakan keperawatan 3 menjelaskan : pengetahuan keluarga
X kunjungan rumah 1. Klien mampu tetang bahaya merokok
diharapkan keluarga mengenal zat-zat 2. Berikan penkes tentang :
mampu mengenal yang ada dalam - Zat-zat dalam rokok
bahaya merokok dan rokok - Dampak merokok
keluarga mampu 2. Klien mengetahui - Manfaat tidak
menjelaskan tentang. dan memahami merokok
1. Zat-zat dalam dampak merokok - Cara berhenti merokok
rokok 3. Klien mengetahui
2. Dampak dan memahami
merokok dampak merokok
3. Manfaat tidak 4. Klien mengetahui
merokok dan memahami
4. Cara berhenti dampak merokok
merokok
VI. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Keluarga
Hari/Tanggal Pukul Implementasi Evaluasi
Senin 13.00 WIB 1. Mengbservasi tingkat pengetahuan S:
08 Juli 2019 keluarga tetang bahaya merokok
2. Memberikan penkes tentang :
- Zat-zat dalam rokok O:
- Dampak merokok
- Manfaat tidak merokok
- Cara berhenti merokok P:

A: