Asuhan Keperawatan Lansia Dengan Stroke

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pembimbing

Lilis Lismayanti, M. Kep

Nina Pamela Sari, M.Kep

Miftahul Falah, MSN

Silvia,i Safitri Erlangga Permadi

C1614201061

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2019
A. Asuhan Keperawatan Lansia
a. Data Fokus
1. Identitas Anggota Keluarga
Nama kepala keluarga : Tn. Ismail
Umur : 50th
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Cipertani Rt/Rw.01/08
Des. Karangmekar Kec.Karangnunggal
Kab.Tasikmalaya
Nama : Ny. Iis
Umur : 49th
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Cipertani Rt/Rw.01/08
Des. Karangmekar Kec.Karangnunggal
Kab.Tasikmalaya
Nama :An. Mesi ismail
Umur : 18th
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Cipertani Rt/Rw.01/08
Des. Karangmekar Kec.Karangnunggal
Kab.Tasikmalaya
Nama : Tn.D
Umur : 78th
Alamat : Kp. Cipertani Rt/Rw.01/08
Des. Karangmekar Kec.Karangnunggal
Kab.Tasikmalaya
 2. Komposisi

Nama Anggota Keadaan

No Hub Dg Kk Jk Pendidikan Pekerjaan Agama Kb Bahasa
Keluarga Kshtan
1 Tn.Ismail Kep.keluarga/suami L SMP Petani ISLAM Baik - Sunda
2 Ny. Iis Istri P SMP Petani ISLAM Baik - Sunda
3 An.Mesi Anak P SMA Pelajar ISLAM Baik - Sunda
4 Tn.D Ayah dr Ny.Iis L SD Tdak Bkrja ISLAM Tidak Baik - Sunda

3. Genogram Keterangan :

Anggota keluarga yg sakit

Anggota keluarga yg meninggal

Perempuan

Laki-laki

Tinggal serumah
 4. Keadaan keluarga

1. Tipe keluarga
Tipe keluarga termasuk Extende Family yang hidup bersama dalam satu rumah yaitu Tn. Ismail, Ny. Iis, An. Mesi dan Tn.D
2. Tahap Perkembangan Keluarga :
Tahap perkembangan keluarga saat ini :tahap perkembangan keluarga dengan lansia
3. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

Tidak
No. Tahapan Perkembangan Keluarga Terpenuhi
Terpenuhi
1. Pasangan Baru (Keluarga Baru)
a. Membina hubungan intim yang memuaskan
b. Membina hubungan dengan keluarga lain, teman, kelompok sosial
c. Mendiskusikan rencana memiliki anak
2. Keluarga Child-Bearing (Kelahiran Anak Pertama)
a. Persiapan menjadi orangtua
b. Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga, peran, interaksi, hubungan seksual dan kegiatan
keluarga
c. Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan
3. Keluarga Dengan Anak Pra-Sekolah
a. Memenuhi kebutuhan anggota keluarga, seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi, dan rasa
aman

4
 b. Membantu anak untuk bersosialisasi
c. Beradaptasi dengan anak yang baru lahir, sementara kebutuhan anak yang lain juga harus
terpenuhi
d. Mempertahankan hubungan yang sehat, baik di dalam maupun di luar keluarga (keluarga lain
dan lingkungan sekitar)
e. Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak (tahap yang paling repot)
f. Pembagian tanggung jawab anggota keluarga
g. Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh dan kembang anak
4. Keluarga Dengan Anak Sekolah
a. Membantu sosialisasi anak : tetangga, sekolah dan lingkungan
b. Mempertahankan keintiman pasangan
c. Memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan yang semakin meningkat, termasuk kebutuhan
untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga
5. Keluarga Dengan Anak Remaja
a. Memberikan kebebasan yang seimbang dengan tanggung jawab, mengingat remaja sudah 
bertambah dewasa dan meningkatkan otonominya
b. Mempertahankan hubungan yang intim dalam keluarga 
c. Mempertahakankan komunikasi terbuka antara anak dan orangtua, hindari perdebatan, 
kecurigaan dan permusuhan
d. Perubahan sistem peran dan peraturan untuk tumbuh kembang keluarga 

5
6. Keluarga Dengan Anak Dewasa (Pelepasan)
a. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
b. Mempertahankan keintiman pasangan
c. Membantu orangtua suami/istri yang sedang sakit dan memasuki masa tua
d. Membantu anak untuk mandiri di masyarakat
e. Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga
7. Keluarga Usia Pertengahan
a. Mempertahankan kesehatan
b. Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan teman sebaya dan anak-anak
c. Meningkatkan keakraban pasangan
8. Keluarga Usia Lanjut
a. Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan 
b. Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik dan pendapatan 
c. Mempertahankan keakraban suami istri dan saling merawat 
d. Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat 
e. Melakukan life review (merenungkan hidupnya) 

4. Fungsi Keluarga

1. Fungsi afektif : Hubungan antara keluarga baik, saling mendukung.

6
 2. Fungsi sosialisasi : keluarga Tn.Ismail selalu menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar.
3. Fungsi ekonomi : Ekonomi keluarga cukup baik, keluarga mampu memenuhi kebutuhan keluarga
4. Fungsi reproduksi : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami masalah reproduksi
5. Fungsi perawatan kesehatan keluarga
a. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan
Keluarga mampu mengenal masalah kesehatan Tn.D ditandai dengan keluarga yang mampu mengetahui penyakit
yang diderita oleh Tn.D
b. Mengembil Keputusan Mengenai Tindakan Kesehatan
Keluarga tidak rutin memeriksakan kesehatan ke Puskesmas ditandai dengan Setelah sakit stroke keluarga belum
pernah membawa Tn.D untuk melakukan pemeriksaan kesehatan lagi.
c. Merawat Anggota Keluarga Yang sakit
Keluarga mempu merawat Tn.D yang mengalami stroke.
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat
Keluarga mempu memelihara/menciptakan lingkungan yang sehat dengan adanya beberapa tanaman dipekarangan
rumah.
e. Kemampuan keluarga dalam menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat

Saat ini keluarga mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia, karena keluarga selalu berobat ke puskesmas
ketika ada anggota keluarga yang mengalami kesehatan.

5. Keadaan Biologis Keluarga

1. Keadaan kesehatan : satu anggota keluarga mengalami kelemahan sebagian anggota tubuh akibat
stroke.

2. Kebersihan keluarga : personal hygiene baik

7
 3. Penyakit yang diderita : keluarga mengatakan salah satu anggota keluarga mengalami kelemahan fisik
akibat stroke 7 bulan lalu.

4. Penyakit kronik : stroke

5. Kecacatan anggota keluarga : Tn.D yang mengalami stroke sejak 7 bulan lalu

6. Pola makan : 3x Sehari ¼ porsi

7. Pola istirahat : 6-8 jam

8. Reproduksi/Akseptor KB : Tidak menggunakan kb

6. Keadaan Psikologis Keluarga

1. Keadaan emosi/mental : stabil

2. Koping keluarga : baik

3. Rekreasi : Keluarga Tn. Ismail jarang melakukan rekreasi.

4. Pengambilan keputusan : selama ini Tn.Ismail yang paling dominan dalam pengambilan keputusan di keluarga

7. Keadaan Ekonomi Sosial Keluarga

1. Hubungan dengan orang lain : keluarga Tn.Ismail berinteraksi dengan baik terhadap sesama tetangganya, dan suka
saling membantu.

2. Kegiatan organisasi social : Keluarga Tn.Ismail selalu ikut serta dalam kegiata bermasyarakat (gotong royong,
pengajian, ronda, dan lain-lain)

8
 3. Keadaan ekonomi : pengasilan dalam satu bulan tidak menentu.

4. Keadaan Spiritual Keluarga

1. Keadaan beribadah : Keluarga Tn.Ismail senantiasa melaksanakan kewajiban beribadah sebagai seorag
Muslim.

2. Keyakinan tentang kesehatan : Keluarga Tn.Ismail meyakini bahwa segala penyakit dapat disembuhkan dan harus
segera diobati.

3. Nilai dan norma : Anggota keluarga Tn.Ismail menganut agama ISLAM

4. Pemeriksaan Fisik
1. TN.Ismail : TD : 120/90mmHg
P : 84x/menit
R :21x/menit
S :36,80C
2. Ny.Iis :TD : 130/90mmHg
P : 98x/menit
R :23x/menit
S :36,80C
3. An.Mesi :TD : 110/80mmHg
P : 89x/menit
R :20x/menit
S :36,80C

4. Tn. D :

9
No Bagian/region Hasil pemeriksaan Masalah keperawatan yang
muncul
1 Kepala Inspeksi: Tidak ada

Bentuk kepala klien mesochepal, warna rambut putih, , kulit rambut

bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala.

Palplasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan pada kepala klien.
2 Wajah/muka Inspeksi: Tidak ada

Bentuk muka klien normal, tidak ada benjolan, kulit wajah bersih dan
lembab, tidak ada luka atau lesi.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada wajah klien.

3 Mata Inspeksi: Tidak ada

Mata kanan dan kiri simetris, tidak ada cairan abnormal yang keluar dari
mata, sklera jernih, konjungtiva non anemis, tidak memakai kaca mata,
terlihat kantung mata.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

4 Telinga Inspeksi: Tidak ada

Telinga klien bersih, bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
luaran serum, tidak ada lesi atau luka, klien masih mampu mendengar
dengan baik.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada telinga, tidak teraba benjolan.

10
5 Mulut dan gigi Inspeksi: Tidak ada

Mulut klien bersih, bibir lembab, simetris antara atas dan bawah, gigi
beberapa sudah tanggal, warna gigi menguning kehitaman, , lidah bersih.
6 Leher Inspeksi: Tidak ada

Leher klien bersih, warna kulit merata, reflek telan baik.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7 Dada Inspeksi: Tidak ada

Perkembangan antara dada kanan dan kiri simetris

Palpasi: Taktil fremitus teraba sama antara dada kanan dan kiri

Perkusi: Bunyi sonor

Auskultasi: Suara paru vesikuler

8 Jantung Palpasi: Tidak ada nyeri pada area jantung Tidak ada

Perkusi: Terdengar suara pekak

Auskultasi: terdengar bunyi lup dup secara teratur tanpa adanya bunyi
tambahan
9 Abdomen Inspeksi: Tidak ada

Warna kulit merata, tidak ada lesi atau luka

Auskultasi: bising usus 10x/menit

11
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area abdomen

Perkusi: bunyi timpani

10 Ekstremitas atas Inspeksi: Warna cokelat, kering, tidak terdapat lesi, kuku kotor. Gangguan mobilitas fisik

Kekuatan otot:

5 1

3 2

Palpasi: Tidak terdapat edema maupun nyeri tekan.

11 Ekstremitas Inspeksi: Warna cokelat, kulit kering, tidak terdapat lesi, kuku kotor dan Gangguan mobilitas fisik
bawah pecah-pecah.

Kekuatan otot:

5 1

3 2

Palpasi: Tidak terdapat edema maupun nyeri tekan.

12
1. Denah rumah

WC Dapur

K.3
Ket :
R.keluarga  Terdapat 3 kamar tidur
 1 toilet
 Ruangan dapur
 Ruang keluarga
 Jendela disetiap ruangan
 halaman ditanami beberapa jenis sayuran (tomat, cabe)
K.2 K. 1
 Pembuangan air kotor : septic tank

 Pembuangan sampah : tersedia tempat penampungan sampah

 Sumber pencemaran : tidak terdapat sumber pencemaran yang dapat

menimbulkan penyakit.

13
 B. PENGKAJIAN FOKUS LANSIA
a. Penilaian Lansia
1. KATZ INDEX

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi 

Mandiri :

Bantuan hanya pada saru bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri
2 Berpakaian 

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari, mamakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancing/mengikat pakaian

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sndiri atau hanya sebagian

3 Ke kamar kecil 

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri

14
 Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke kama kecil dan menggunakan pispot

4 Berpindah 

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dan dari kursi sendiri

Tergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur/kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan
5 Kontinen 

Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :

Kontinensial parsial atau total pengguna kateter, pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 Makan 

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan menyapinya sendiri

Tergantung :

15
 Bantun dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral (NGT)
Analisis Hasil

Nilai A : kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah

kekamar kecil, mandi dan berpakian
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi
Nilai G : Ketergantungan pada ke 6 fungsi tersebut

2. BARTHEL INDEX

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan

16
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3 x 1,

Jumlah : ¼ porsi

Jenis : Nasi,sayurdann ikan

2 Minum 5 10 Jumlah : 8 gelas/hri (+ 2 liter)

Jenis : Air putih

3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Dengan bantuan
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2 x sehari
menyisir rambut, gosok
Dengan bantuan
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Dengan bantuan anggota keluarga
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2 x 1
7 Jalan kepermukaan datar 0 5 Dengan bantuan alat berupa tongkat
8 Naik turun tangga 0 10 Tidak terdapat tangga
9 Mengenakan pakaian 5 10 Dibantu anggota keluarga
10 Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2 x 1

Konsistensi : padat
11 Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 6 x 1

17
 Warna : kuning pekat
12 Olah raga/ latihan 0 10 Tidak dilakukan
13 Rekreasi / pemanfaatan 0 10 Tidak melakukan rekreasi
waktu luang
TOTAL 60
Keterangan :

1. 130 : Mandiri

2. 65-125 : Ketergantungan sebagian

3. 60 : Ketergantungan total

3. KESEIMBANGAN SULLIVAN

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal tidak mampu melakukan aktivitas 1
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata tidak mampu melakukan aktivitas 1
3 Berdiri dengan kaki rapat mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal 2
4 Berdiri dengan satu kaki tidak mampu melakukan aktivitas 1
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal 2
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal 2

18
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan tidak mampu melakukan aktivitas 1
jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal 2
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal 2
10 Berjalan menyamping tidak mampu melakukan aktivitas 1
11 Berjalan mundur tidak mampu melakukan aktivitas 1
12 Berjalan mengikuti lingkaran tidak mampu melakukan aktivitas 1
13 Berjalan pada tumit tidak mampu melakukan aktivitas 1
14 Berjalan dengan ujung kaki tidak mampu melakukan aktivitas 1
Jumlah 19
Keterangan :

4 : mampu melakukan aktivitas dengan lengkap Nilai :

3: mampu melakukan aktivitas dengan bantuan 42-54 : mampu melakukan aktivitas

2 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal 28-41 ; mampu melakukan sedikit bantuan

1 : tidak mampu melakukan aktivitas 14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal

14 : tidak mampu melakukan

4. SPMSQ

19
 Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Di mana alamat Anda?
 05 Berapa umur Anda?
 06 Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa Presiden sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu Anda?
 10 Kurangi 3 dari 20
Skor total sala : 6

Interpretasi hasil :

1. salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

5. MMSE

20
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar?

1. Tahun

2. Musim

3. Tanggal

4. Hari

5. bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada ?

1. Negara

2. Propinsi

3. Kota

4. PSTW

5. Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-
masingobjek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)

1. Objek 1

21
 2. Objek 2

3. Objek 3
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dkurangi 7-5 kali / tingkat
kalkulasi
1. 93

2. 86

3. 79

4. 72

5. 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar 1
poin untuk masing-masing objek
5 Bahasa 9 4 Tunjukan kepada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misalnya
jam tangan) (missal pensil). Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “tak ada
jika dan atau” bila benar nilai 1 point, pertanyaan benar 2buah : tak ada tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri atas 3 langkah “ambil
kertas ditangan anda lipat dua dan taruh dilantai”

1. Ambil kertas ditangan anda

2. Lipat dua

3. Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin) “

22
 tutup mata anda”

Perintahkan pada klien nutuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar.
TOTAL NILAI 18
Interpretasi hasil : > 23 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik

1. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

2. < 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

6. IDB

Skor Uraian
A. kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidaak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

23
 C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar—benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri

24
1 Saya tidak suka diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri sendiri jika mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli padda
3
mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain pada orang lain dan
2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidaak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

25
 J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek/ tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
2
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua/ menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebalumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

26
 1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
9 JUMLAH
0-4 : depresi tidak ada atau minimal

5-7 : depresi ringan

8-15 ; depresii sedang

>16 : depresi berat

7. SKALA DEPRESI YESAVAGE

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau 

kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 

4 Apakah anda sering merasa bosan? 

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? 

27
 6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan 

mengerjakan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat 
anda dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? 

13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? 

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada 
anda?
Keterangan :

28
 Skor : Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1
Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
b. Analisa Data

No Data Kemungkinan penyebab Masalah

1 DO: keluarga dan pasien mengatakan stroke Hambatan mobilitas
sebagian tubuh tidak bbisa berfungsi fisik
dan menjadi lemassejak 7bulan lalu
dan dokter menyatakan Tn.D
mengalami Stroke.
DS:kekuatan otot ekstermitas atas
kanan 5 kiri 1
Ekstermitas bawah kanan 3 kiri 2

c. Diagnosa Keperawatan

Hambatan mobilitas fisik b.d kehilangan keseimbangan dan koordinasi

d. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi/Kriteria Hasil Intervensi

1 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
Definisi ; keterbatasan pada pergerakan fisik satu  Joint movement : Active Exercise therapy : ambulation
atau lebih ekstermitas secara mandiri dan terarah.  Mobility Level - Monitoring ttv sebelum/sesudah
 Self care : ADLs latihan dan lihat respon pasien

29
 Batasan Karakteristik :  Transfer performance saat latihan
 Penurunan waktu reaksi - Konsultasikan dengan terapi
 Kesulitan membolak-balikan posisi Krteria Hasil : fisik ttg rencana ambulasi sesuai
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti  Kline meningkat dalam aktivitas dg kebutuhan
pergerakan fisik - Bantu klien utk menggunkan
 Dipsnea setelah beraktivitas  Mengerti tujuan dari peningkatan wallker
 Perubahan cara berjalan - Ajarkan pasien atau tenaga
mobilitas
 Gerakan bergetar  Memverbalisasikan perasaan kesehatan ttg ambulasi
 Keterbatasan kemampuan melakukan - Kaji kemampuan pasien dalam
dalam meningkatkan kekuatan
keterampilan motorik halus mobilisasi
dan kemampuan berpindah
 Termor akibat pergerakan - Latih pasien dalam pemenuhan
 Mempergakan penggunaan alat
bantu untuk mobilisasi (wallker) ADLs
Faktor yang berhubungan ;
- Dampingi dan bantu pasien saat
 Intoleransi aktifitas mobilisasi dan bantu penuhi
 Perubahan metabolisme selular kebutuhan ADLs
 Ansietas - Berikan alat bantu jika pasien
 IMT diatas perentil ke 75 sesuai usia membutuhkan.
 Gangguan kognitif
 Konstraktur
 Ganguan muskoloskeletal
 Gangguan neromuskular
 Penurunan massa otot

e. Implementasi

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Gangguan mobilitas fisik Memberikan latihan ROM Aktif danPasif Senin, 4 Nov 2019

30
 S : Tn.D berkata“ Tangan yang kiri belum bisa
digerakkan, kakinya sudah lumayan, sedikit bisa
digerakan, bisa buat jalan pelan-pelan.”
O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegia
- Belum terlihat adanya peningkatan derajat
range of motion
- Kekuatan otot

5 1
3 2
- Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif
dan antusias
- TTV: TD: 140/100 mmHg N: 98 x/menit
RR: 23 x/menit Suhu: 37,50C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
- Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
- Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
Memberikan latihan ROM Aktif danPasif S : Tn.D Berkata “ masih sama kayak kemarin tidak
ada yang berubah. Kaki sama tangan juga belum

31
 terlalubisa digerakan..”
O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegia
- belum adanya peningkatan derajat range of
motion.
- Kekuatan otot

5 1
3 2
- Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif
dan antusias
- TTV: TD: 130/100 mmHg HR: 95 x/menit
RR: 20 x/menit Suhu: 36,50C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari
nyeri selama beraktivitas/berpindah
- Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
- Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
- Berikan semangat ambulasi jika diperlukan

32
REFERENCES

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). (yudha, budi, oskar, & hardi, Eds.) jogjakarta,
indonesia: mediaction.