Dosen Pembimbing :
OLEH :
TAHUN 2022
AGREGAT PADA IBU HAMIL
a. Pengetahuan
Dibawah ini ada beberapa pertanyaan tentang pengetahuan. Berilah tanda checklist (√) pada
kolom jawaban Benar jika anda menyatakan benar, dan pada kolom jawaban SALAH jika anda
menyatakan pertanyaan tersebut salah
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda check (√) pada salah satu option
yang dianggap paling benar!
c. Tindakan
Tidak pernah : Jika pernyataan ini sama sekali tidak dilakukan Bapak/Ibu
Pengetahuan
Petunjuk pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√) pada
salah satu option yang dianggap paling benar!
No Pertanyaan SS S TY TS STS
1. Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit dm saya akan datang
2. Saya akan sering mencari informasi tentang penyakit DM
3. Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur
4. Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan atau
menurunkan berat badan
5. Saya akan makan berlemak jika saya ingin menurunkan berat badan
6. Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng menjadi cara
memasak makanan dikukus atau direbus agar tidak terkena dm
7. Saya akan sering makan makanan yang manis
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
B. Tindakan
Petunjuk pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√) pada
salah satu option sesuai dengan Bapak/Ibu lakukan!
Keterangan:
Tidak Pernah : Jika pernyataan ini sama sekali tidak dilakukan Bapak/Ibu
a. Ya(10)
b. Tidak (1)
2. Jika Ya, darimana saudara tahu?
a. Orang tua
b. Guru
c. Teman
a. Ya(10)
b. Tidak (1)
c. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok yang ada
didekatnya (10)
6. Menurut saudara, manakah yang lebih berbahaya, perokok aktif atau perokok pasif?
a. Ada (10)
b. Tidak ada (1)
8. Bagaimana sikap saudara bila ada orang yang merokok di sekitar saudara?
a. Biasa saja
9. Bila teman/seseorang datang kepada saudara dan menawarkan sebatang rokok, maka sikap
saudara?
10. Bila di sekolah saudara akan dilakukan gerakan anti merokok di sekolah, maka sikap
saudara akan...
b. Menolak, karena dengan demikian saudara tidak akan bebas merokok lagi di sekolah (1)
11. Menurut saudara, siapa yang paling banyak memberi pengaruh dalam hal merokok?
a. orang tua
b. guru
c. teman
d. artis idola
12. Menurut saudara, apakah perlu dilakukan razia berkala terhadap rokok di sekolah
saudara?
a.Perlu, karena......(10)
a. Pernah (1)
a. teman
b. membeli sendiri
e. lain
a. ikut-ikutan teman
f. Lain-lain...
b. 6 bln 1 tahun
c. 1-2 tahun
d. 2-3 tahun
17. Kira-kira berapa batang rokok yang saudara habiskan setiap hari?
a. 1-3 batang/hari
b. 3-10 batang/hari
a. di rumah
b. di sekolah
20.Bila saat saudara merokok terdapat orang yang tidak merokok di sekitar saudara, maka
yang akan saudara lakukan adalah...
a. mematikan rokok tersebut guna menghormati orang yang tidak merokok (10)
b. tetap meneruskan merokok karena menurut saya hal itu tidak mengganggu mereka. (1)
a. orang tua
b. uang
22. Menurut saudara, hal yang membuat saudara tidak tertarik untuk merokok?
a. karena alasan kesehatan yang saya alami, saya dilarang dokter untuk merokok
g. lainnya,
23. Bila saudara merasa terganggu akibat asap rokok orang yang merokok di sekitar anda,
maka saudara akan....
24. Pernahkah saudara memberi saran kepada teman / saudara anda untuk
tidak merokok?
b. Tidak (1)
a. Pernah (10)