KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN MOTIVASI DAN DUKUNGAN KELUARGA IBU HAMIL DALAM

MELAKUKAN PENCEGAHAN ANEMIA SELAMA KEHAMILAN DI
PUSKESMAS TANJUNG PINANG KOTA JAMBI TAHUN 2016

A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Umur Kehamilan :
3. Umur Ibu :
4. Tanggal Penelitian :
5. Umur anak :

B. MOTIVASI
Keterangan
SS : Sangat Setuju (4)
S : Setuju (3)
TS : Tidak Setuju (2)
STS : Sangat Tidak setuju (1)

N Jawaban
Pernyataan
o T
SS S STS
S
Ibu harus datang untuk mengontrol kehamilannya secara
1
rutin setiap bulannya
Ibu harus mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi
2
seperi sayuran dan ikan selama kehamilan
Ibu hamil harus mengkonsumsi makanan yang
3 mengandung vitamin A,D,E,K yang di sukai maupun tidak
disukai
Ibu hamil seharusnya menjaga pola makan semasa
4
kehamilan
5 Ibu seharusnya mengkonsumsi tablet FE secara rutin
ibu tetap mengkonsumsi makanan yang bermanfaat untk
6 menghindari anemia kehamilan walau suami/keluarga
melarang
 Ibu hamil bersedia mengkonsumsi makanan yang terasa
7 pahit seperti daun pepaya untuk mencegah anemia
kehamilan
Ibu hamil tidak perlu mengkonsumsi makanan bergizi jika
8
merasa bayi berkembang dengan sehat
Ibu tidak akan mengkonsumsi makanan yang bergizi jika
9
suami atau keluarga tidak menyediakan untuk dimakan
Ibu hanya akan mengkonsumsi makanan yang bergizi
10 seperti buah, sayur dan lauk pauk jika di rasa perlu dan ada
keluhan pada kehamilan
Ibu tidak perlu mencari tahu makanan apa yang baik untuk
11
mencegah anemia
Ibu akan mendegarkan seluruh saran keluarga dan suami
12
tentang apa saja yang akan di konsumsi selama kehamilan
Ibu akan mengontrol secara rutin kadar HB ke pelayanan
13
kesehatan terdekat
Ibu akan berupaya mengatur pola makan yang sesuai
14
dengan kebutuhan gizi selama kehamilan
Ibu akan rutin mimum susu ibu hamil untuk mencegah
15
anemia kehamilan

C. Dukungan Keluarga
1. Pernahkan ibu dianjurkan suami untuk pergi kepelayanan kesehatan?
a. Pernah
b. Tidak
2. Apakah ibu dilarang untuk datang kepelayan kesehatan?
a. Pernah
b. Tidak
3. Pernahkan anggota keluarga ibu yang lain memberikan anjuran agar ibu
datang kepalayanan kesehatan untk memeriksakan kehamilan?
a. Pernah
b. Tidak
4. Pernahkah ibu di antar oleh suami untuk memeriksakan kehamilannya
a. Pernah
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga pernah menjelaskan tentang bahaya anemia
pada masa kehamilan?
a. Pernah
b. tidak
6. Apakah suami pernah ikut berperan untuk mecari tahu apa saja yang
dapat mencegah anemia kehamilan?
a. Pernah
b. Tidak
7. Apakah keluarga /suami pernah menjelaskan kepada ibu untuk
mengkonsumsi makanan yang bergizi selama kehamilan?
a. Pernah
b. Tidak
8. Apakah anggota keluarga menyediakan makanan yang bergizi yang
harus di makan ibu hamil setiap harinya?
a. Pernah
b. Tidak
9. Apakah anggota keluarga/suami mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi
makanan yang bergizi setiap harinya?
a. Pernah
b. Tidak
10. Apakah anggota keluarga/suami mendukung penuh ibu untuk terus
mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk menghindari anemia
kehamilan?
a. Pernah
b. Tidak
11. Apakah keluarga/ suami melibatkan diri saat ibu hendak datang
kepelayanan kesehatan untuk mengontrol kehamilan?
a. Pernah
b. Tidak
12. Apakah anggota keluarga/ suami selalu sibuk saat diminta untuk
mengantarkan kepelayanan kesehatan?
a. Pernah
b. tidak
13. apakah suami selalu mengingatkan untuk rutin memeriksakan
kehamilannya ke fasilitas kesehatan?
a. Pernah
b. tidak
14. Apakah suami pernah mencari tahu manfaat dari mencegah anemia
kehamilan?
a. Pernah
b. Tidak
15. Apakah suami atau keluarga selalu meluangkan waktunya untuk
menemani ibu mecari kebutuhan makanan yang dapat mencegah anemia
semasa kehamilan?
a. Parnah
b. Tidak