KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP WANITA USIA SUBUR

TENTANG IMUNISASI TT DENGAN STATUS IMUNISASI TT
CATIN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PARIAMAN
TAHUN 2018

Nama Ibu :
Umur ibu :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :

A. Petunjuk Pengisian
a. Bacalah setiap pertanyaan dan pilihlah jawaban yang anda anggap benar
b. Lingkarilah jawaban yang anda anggap benar
c. Mohon periksa kembali apakah telah diisi dengan benar
d. Kuisioner yang telah diisi mohon dikembalikan kepada peneliti

B. Pernyataan tentang pengetahuan

I. TINGKAT PENGETAHUAN
1. Apakah imunisasi TT itu perlu untuk seorang calon pengantin ?
a. perlu (1)

b. Tidak perlu (0)

c. Tidak tahu (0)

2. Apa itu imunisasi ?

a. Suatu cara untuk meningkatkan kekebalan tubuh (1)

b. Suntikan pada tubuh (0)

c. Tidak tahu (0)

3. Apa itu imunisasi tetanus toksoid ?

a. Imunisasi untuk mencegah penyakit tetanus (1)

b. Imunisasi yang mengandung zat-zat kimia menbuat demam (0)

c. Imunisasi yang mengandung kontrasepsi (KB) (0)

4. Apa manfaat imunisasi TT ?
a. Memberikan kekebalan pada bayi baru lahir dan ibu terhadap penyakit
tetanus (1)

b. Agar bayi baru lahir tidak prematur (0)

c. Tidak tahu (0)

5. Kapankah lebih tepatnya imunisasi TT diberikan pada calon pengantin ?

a. Sebelum menikah (1)

b. Sesudah menikah (0)

c. Saat menikah (0)

6. Apakah yang terjadi jika calon pengantin wanita tidak di imunisasi TT ?

a. Kemungkinan anak yang dilahirkan terkena menderita tetanus (1)

b. Kemungkinan anak yang dilahirkan menderita polio (0)

c. Tidak apa-apa (0)

7. Dimana bisa mendapatkan imunisasi tetanus toxoid?

a. Tempat pelayanan Kesehatan
( puskesmas,dokter praktik,bidan praktek swasta) (1)

b. Klinik Herbal (0)

c. Dukun (0)

8. Apa efek samping dari imunisasi tetanus toxoid?

a. Ringan dengan gejala lemas dan kemerahan
b. Mengakibatkan kemandulan (1)

c. Bisa hamil tapi terus keguguran (0)

9. Imunisasi tetanus toksoid ini dapat mencegah penyakit ? (0)

a. Demam
b. Tetanus (0)

c. TBC (1)

10. Mengapa imunisasi TT harus di berikan kepada calon pengantin wanita (0)

saja ?
a. Karena wanita lebih rentang terinfeksi dari laki-laki (1)

b. Karena laki-laki lebih sehat dari pada wanita (0)

c. Tidak tah (0)

C. Sikap
Petunjuk pengisian : Berilah tanda Chek List (√) yang dianggap benar
Keterangan :
Positif (+) Negatif (-)

Sangat setuju :4 Sangat tidak setuju :1

Setuju :3 Setuju :2

Tidak setuju :2 Tidak Setuju :3

Sangat tidak setuju :1 Sangat setuju :4

No Pernyataan STS TS S SS
1 2 3 4
1 Mitos tentang Imunisasi TT membuat saya ragu
untuk imunisasi (-)
2 Saya melakukan imunisasi TT karena informasi dari
petugas Kesehatan (+)
3 Permpuan yang diimunisasi calon pengantin tetap
bisa hamil dengan normal (+)
4 Untuk mempertahankan kekebalan pada wanita usia
subur ( WUS) di berikan 5 kali injeksi TT (+)
5 Imunisasi TT calon pengantin mengandung obat
yang menghalangi kehamilan (-)
6 Imunisasi TT dapat diberikan secara aman selama
kehamilan bahkan pada periode trimester pertama
(+)
7 Imunisasi diberikan kepada perempuan karena
mereka beresiko terinfeksi tetanus saat persalinan
(-)
8 Saya melakukan imunisasi TT karena akan
melakukan pernikahan dan imunisasi TT
merupakan persyaratan di KUA (+)
9 Saya melakukan imunisasi TT kalau diharuskan
saja (-)
10 Pemberian imunisasi TT pada calon pengantin
 dapat mengakibatkan kemandulan (-)

D. Status imunisasi TT

Mendapatkan Tidak
mendapatkan

KISI-KISI KUISIONER

Variabel Item pertanyaan No soal

Tingkat pengetahuan Pengertian 1,2,3
 Manfaat 4
Waktu 5
Efek imunisasi 6,7,8
Pencegahan 9,10

Sikap 10 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Status imunisasi TT 1 1