SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KepadaYth :

Saudara/i calon Responden

Di –

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawahiniadalah mahasiswa S1 Keperawatan STIKes

Piala Sakti Pariaman :

Nama : Elsa Pratiwi

Nim : 170101011

Judul Skripsi : Hubungan Efikasi Diri Dengan Tingkat Kecemasan Perawat Dalam
Kualitas Pelayanan Kesehatan Masa Pandemi COVID 19 Di Rumah
Sakit Aisiyah Pariaman Tahun 2021

Akan mengadakan penelitian Di wilayah kerja puskesmas Marunggi Kota Pariaman.

Untuk itu Saya Meminta Bapak/Ibu untuk Menjadi Responden dalam penelitian ini.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi Bapak/Ibu sebagai Responden,
Kerahasiaan semua informasi yg di berikan akan di jaga dan hanya di gunakan untuk
penelitian.

Apabila Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, saya ucapkan terima kasih.

Pariaman, Juni 2021

Peneliti
 FORMAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca penjelasan lembaran pertama dan saya mengerti, bahwa penelitian
ini tidak berakibat buruk pada saya serta identitas dan informasi yang saya berikan dijaga
kerahasiaannya dan betul-betul hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Maka saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang akan
dilakukan oleh mahasiswa S.1 Keperawatan STIKes Piala Sakti Pariaman yang
bernamaYurika Putra Irfa dengan judul “Hubungan Efikasi Diri Dengan Tingkat
Kecemasan Perawat Dalam Kualitas Pelayanan Kesehatan Masa Pandemi COVID 19
Di Rumah Sakit Aisiyah Pariaman Tahun 2021” Untuk bermanfaatnya penelitian ini, saya
berjanji akan memberikan jawaban yang sebenarnya.

Pariaman. Juni 2021

Responden