Lampiran A

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu calon responden
Di ;

Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Zulkarnaini
Nim : 12172027
Alamat : JL. Lamgugop, Prada

Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan yang akan mengadakan

penelitian untuk menyelesaikan skripsi sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
gelar sarjana keperawatan. Adapun penelitian ini berjudul “Gambaran Konsep Diri
Orang Tua Yang Memiliki Anak Retardasi Mental (Tuna Grahita) di Yayasan
Pembinaan Anak Cacat (YPAC) Desa Santan Aceh Besar Tahun 2016”

Untuk maksud tersebut saya memerlukan data/informasi yang nyata dan

akurat dari bapak/ibu melalui pengisian kuesioner yang saya lampirkan pada surat
ini. Bapak/ibu berhak berpartisipasi atau tidak. Bila bapak/ibu setuju terlibat dalam
penelitian ini, mohon menandatangani lembaran persetujuan menjadi responden yang
telah disediakan pada halaman berikutnya. Penelitian ini tidak menimbulkan
kerugian pada bapak/ibu dan kerahasiaan informasi yang di berikan akan di jaga dan
hanya di gunakan untuk kepentingan penelitian.

Atas kesediaan dan partisipasi bapak/ibu sangat saya harapkan dan atas
perhatian dan bantuannya saya ucapakan terima kasih.

Hormat Saya

Zulkarnaini

NIM. 12172027