PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Setelah mendapatkan pemberitahuan yang cukup jelas, dengan ini

menyatakan BERSEDIA untuk menjadi subjek dan/atau responden penelitian
mengenai “Gambaran Pengetahuan Wanita Pasangan Usia Subur tentang Masa
Subur dengan Menggunakan Metode KB Alami Berdasarkan Pendidikan Ibu di
RW 05 Kelurahan Melong Tahun 2017” .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Cimahi, Februari 2017

Responden,

( )
 INFORMED CONSENT

Dengan Hormat,

Saya mahasiswi Kebidanan (D-III) STIKes Jenderal Achmad Yani

Cimahi,

Nama : AmaliaSolihah

NPM : 311114002

Dalam rangka menyelsaikan mata kuliah Karya tulis Ilmiah (KTI)

Program Studi (D-III) Kebidanan STIKes Jenderal Achmad Yani Cimahi saya
bermaksud mengadakan penelitian untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI)
dengan judul : “Gambaran Pengetahuan Wanita Pasangan Usia Subur tentang
Masa Subur dengan Menggunakan Metode KB alami Berdasarkan Pendidikan Ibu
di RW 05 Kelurahan Melong Tahun 2017”.

Agar terlaksananya penelitian ini saya meminta kesediaan Ibu untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Untuk itu, saya mohon kerjasamanya
dengan memberikan informasi dengan cara menjawab setiap butir pertanyaan
yang saya ajukan sesuai dengan pilihan Ibu. Dalam penelitian ini tidak dilakukan
tindakan apapun pada Ibu dan saya akan menjaga kerahasiahan jawaban yang Ibu
berikan. Penelitian ini hanya akan digunakan untuk kepentingan pendidikan serta
perkembangan ilmu pengetahuan.

Atas bantuan dan kerja samanya, saya ucapkan banyak Terimakasih

Cimahi, Februari 2017

Hormat Saya,

(AmaliaSolihah)