LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Dengan hormat,

Saya mahasiswi D-IV kebidanan Poltekkes kemenkes kendari

Nama : ayu widarini

NIM : P00312017004

Bermaksud akan melakukan penelitian tentang “ Pengaruh Pemberian Jus

Kacang Hijau Terhadap Peningkatan Hemoglobin Pada Remaja Putri di MAS Bahrul
Mubarak Toronipa “.

Pada penelitian ini saya akan melakukan pengukuran kadar hemoglobin

saudari sebelum dan sesudah pemberian jus kacang hijau. Seluruh data yang
diperoleh pada penelitian ini, termasuk identitas saudari hanya akan digunakan
untuk kepentingan penelitian ini, dijaga kerahasiaannya, dan tidak akan
dipublikasikan serta disalahgunakan untuk maksud lain.

Partisipasi saudari bersifat bebas dan tanpa ada paksaan , saudari berhak
untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun. Jika saudari bersedia,
silahkan menanda tangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan
di bawah ini sebagai bukti saudari besedia untuk berpartisispasi pada penelitian ini.
terimakasih atas partisipasi dan kesediaan saudari.

Tanggal : Tanda Tangan