KUESIONER

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEGAGALAN PEMBERIAN ASI

EKSKLUSIF PADA BAYI 6-12 BULAN PUSKESMAS PAKUE
KELURAHAN OLO-OLOHO TAHUN 2017

Kode Responden : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( Diisi oleh Peneliti )

Tanggal Pengisian : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identitas Responden :
Nama Ibu :
Umur Ibu :
Pendidikan :
Nama Anak :
Tanggal Lahir Anak :
Jumlah Anak :
Alamat :
Umur bayi :

Petujuk Pengisian Kuesioner

Memberikan tanda ( X ) pada pertanyaan yang dianggap dilakukan oleh responden.

DUKUNGAN SUAMI
1. Apakah suami ibu mendukung untuk memberikan ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah suami ibu mengingatkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayi ?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah suami, memberikan teguran jika bayi tidak di berikan ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah ibu merasa nyaman ketika berada di dekat suami saat menyusui ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah suami ibu memberikan kepercayaan sepenuhnya kepada ibu untuk merawat
dan memberikan ASI eksklusif pada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
 6. Apakah Suami membantu mencari informasi tentang pentingnya pemberian ASI
Eksklusif dan cara menyusui bayi yang benar ?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah suami merasa senang karena setelah saya memberikan ASI Eksklusif pada
bayi ?

a. Ya
b. Tidak
PERJAAN IBU
1. Apakah Ibu bekerja di luar rumah selain sebagai ibu rumah tangga?
a. Ya (Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
b. Tidak

2. Jika ya, apakah ibu menyimpan/memeras ASI untuk bayinya selama ditinggal
bekerja?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ASI perah yang ibu simpan di rumah cukup untuk bayi saat ibu pergi di
tempat kerja?
a. Ya
b. Tidak

4. Apabila ASI/susu perah yang ibu siapkan di rumah habis saat ibu masih di tempat
kerja, apakah keluarga yang menjaga bayi memberikan pengganti ASI seperti susu
formula?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah atasan di kantor tempat ibu bekerja memperbolehkan pegawai/karyawan
untuk membawa bayinya di tempat kerja?

a. Ya
b. Tidak

PROMOSI SUSU FORMULA

1. Apakah ibu sering melihat iklan tentang susu formula ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah pemberian susu formula tidak memiliki dampak negatif terhadap kesehatan
bayi ?
 a. Ya
b. Tidak

3. Faktor kondisi ibu dan dukungan petugas kesehatan sangat mempengaruhi keputusan
ibu memberikan susu formula pada bayi ?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah ibu mengerti yang dimaksud susu formula ?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah ibu mengetahui bahan/kandungan dari susu formula ?

a. Ya
b. Tidak

6. Setelah memberikan susu tambahan tersebut, pernahkah ibu mengganti susu

tambahan tersebut dengan merek yang lain ?

a. Ya
b. Tidak