GAMBARAN PERILAKU PENDERITA DIABETES MELLITUS DALAM

UPAYA MEMANTAU KGD DI PUSKESMAS BANDAR KHALIPAH,

KECAMATAN PERCUT SEI TUAN, KABUPATEN DELI SERDANG,
PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2018

Lembar Kuesioner
Nama : ................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Pendidikan : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
KGD : ................................................................................................................
Kuesioner:

a. Tingkat Pengetahuan:
1. Apakah anda tahu mengenai Diabetes Melitus (DM) yang ditandai dengan kadar
gula darah meningkat?
Ya □ Tidak □
2. Apakah anda tahu nilai Kadar Gula Darah pada penderita DM harus dipantau?
Ya □ Tidak □
3. Apakah anda tahu KGD yang tinggi dapat menyebabkan DM?
Ya □ Tidak □
4. Apakah anda tahu DM dapat menyebabkan penyakit ginjal?
Ya □ Tidak □
5. Apakah anda tahu DM dapat menyebabkan penyakit jantung?
Ya □ Tidak □
6. Apakah anda tahu cara memantau KGD dengan periksa darah di Puskesmas?
Ya □ Tidak □
7. Apakah anda tahu cara memantau KGD dengan periksa urin di Puskesmas?
Ya □ Tidak □
8. Apakah anda tahu cara memantau KGD dengan menerapkan pola makan yang
baik?
Ya □ Tidak □
9. Apakah anda tahu cara memantau KGD dengan olahraga teratur minimal 3 kali
seminggu dalam 15-30 menit?
Ya □ Tidak □
10. Apakah anda tahu bila mengalami gejala DM maka anda harus segera periksa ke
Puskesmas?
Ya □ Tidak □
b. Sikap:
1. Apakah anda setuju nilai Kadar Gula Darah pada penderita DM harus dipantau?
 Ya □ Tidak □
2. Apakah anda setuju KGD yang tinggi dapat menyebabkan DM?
Ya □ Tidak □
3. Apakah anda setuju bila DM dapat menyebabkan penyakit ginjal?
Ya □ Tidak □
4. Apakah anda setuju bila DM dapat menyebabkan penyakit jantung?
Ya □ Tidak □
5. Apakah anda setuju memantau KGD dengan periksa darah di Puskesmas?
Ya □ Tidak □

6. Apakah anda setuju memantau KGD dengan periksa urin di Puskesmas?

Ya □ Tidak □
7. Apakah anda setuju cara memantau KGD dengan menerapkan pola makan yang
baik?
Ya □ Tidak □
8. Apakah anda setuju memantau KGD dengan olahraga teratur minimal 3 kali
seminggu dalam 15-30 menit?
Ya □ Tidak □
9. Apakah anda setuju bila mengalami gejala DM maka anda harus segera periksa ke
Puskesmas?
Ya □ Tidak □
10. Apakah anda setuju salah satu anggota keluarga anda penderita DM harus
mengontrol KGD?
Ya □ Tidak □
c. Tindakan
1. Apakah anda rutin memantau KGD?
Ya □ Tidak □
2. Apakah anda memantau KGD dengan tujuan terhindar dari penyakit ginjal?
Ya □ Tidak □
3. Apakah anda memantau KGD dengan tujuan terhindar dari penyakit jantung?
Ya □ Tidak □
4. Apakah anda memantau KGD dengan pemeriksaan darah di Puskesmas?
Ya □ Tidak □
5. Apakah anda memantau KGD dengan pemeriksaan urin di Puskesmas?
Ya □ Tidak □
6. Apakah anda memantau KGD dengan menerapkan pola makan yang baik?
Ya □ Tidak □
7. Apakah anda memantau KGD dengan olahraga teratur minimal 3 kali seminggu
dalam 15-30 menit?
Ya □ Tidak □
8. Apakah anda periksa kesehatan ke Puskesmas bila mengalami gejala DM?
Ya □ Tidak □
9. Apakah anda menemani anggota keluarga anda penderita DM untuk memantau
KGD?
Ya □ Tidak □
10. Apakah anda mengikuti program PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit
Kronis) di puskesmas seperti senam lansia?
Ya□Tidak□

Tanda Tangan

( )