STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

• Nama : Tuan B
• Jenis Kelamin : Laki- Laki
• Usia : 48 tahun
• Alamat : Sumatra Utara
• Tanggal Masuk IGD : 15 Mei 2018
• Nomor RM : 260586
 ANAMNESIS PENYAKIT
• Keluhan Utama : Bengkak pada kaki dan tangan
• Keluhan Tambahan : Lemas (+), demam (+) ,mual (+)

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam pukul 09: 50 WIB dengan
keluhan utama bengkak pada kaki dan tangan, dialami Os sejak ± 4 bulan yang lalu,
keluhan disertai mual dan demam dan dirasakan bertambah berat beberapa hari
ini. Pasien juga mengeluhkan frekuensi berkemihnya menurun dibandingkan
sebelumnya, urin sedikit dan keruh. Pasien mengatakan badannya lemas sehingga
sulit beraktivitas. Pasien mengaku menderita hipertensi dan tidak terkontrol
selama 5 tahun terakhir. Pasien merupakan perokok aktif .
• Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
• Riwayat Penggunaan Obat
Captopril
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg, HR : 90 x/I, RR : 20x/i, temperature: 38ºC
Pemeriksaan Kepala
Kepala : Normocephali
Rambut : Dominan hitam dan tidak mudah rontok
Pemeriksaan Mata
Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri konjungtiva terlihat anemis
Sklera : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat ikterik
Pupil : Isokor kanan-kiri, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/ +)
Palpebra : Tidak edema
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Hidung
Bentuk : Normal, tidak terdapat deformitas
Nafas cuping hidung : Tidak ada
Sekret : Tidak terdapat sekret hidung
Pemeriksaan Mulut
Bibir : Tidak sianosis
Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemis
Tonsil : Tidak membesar
Faring : Tidak hiperemis
Gigi : Lengkap
Pemeriksaan Telinga
Bentuk : Normal, tidak terdapat deformitas
Sekret : Tidak ada
Fungsional : Pendengaran baik
Pemeriksaan Leher
JVP : Tidak meningkat
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar limfonodi : Tidak membesar
Trakhea : Tidak terdapat deviasi trakhea
Pemeriksaan Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.
Palpasi : Vocal fremitus kanan sama kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada ICS V dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas : ICS II dextra
Kanan bawah : ICS IV dextra
Kiri atas : ICS II sinitra
Kiri bawah : ICS IV sinistra

Auskultasi : Irama jatung normal, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak kelainan , tidak tampak asites
Auskultasi : Peristaltik normal
Perkusi : Pekak pada regio abdomen kanan atas sampai 3 jari
dibawah arcus costae dan tympani di abdomen kanan
bawah dan abdomen kiri
Palpasi : Terdapat nyeri tekan epigastrium

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Tidak ada deformitas, edema pitting (+), perfusi kapiler
berkurang, anemis, akral dingin.
Inferior : Tidak ada deformitas, edema pitting (+), perfusi kapiler
berkurang, anemis, akral dingin.
Pemeriksaan Penunjang
Persamaan Cockcroft- Gault equation
GFR = ( 140 – umur) x BB
72 x kreatinin plasma

GFR = ( 140 – 48) x 65

= 72 x 3.5
= 92 x 65
= 252
= 23,73
V. Diagnosa Kerja
• Sepsis
• CKD stage IV
• Hiperuresemia
• Hipertensi

VI. Penatalaksanaan
• IVFD Ringer Laktat 8 gtt/i
• Inj. Furosemide 1 amp/12 jam
• Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
• Ibuprofen 2x1
• KSR tab 2x1
• Amlodipin 1x5 mg
• Sucralfat Syr 3x CI ½ jam ac
• Pasang Kateter
TANGGAL FOLOW UP

01januari 2018 S: Pasien dipindahkan dari ruang Obstetry Emergency ke Nifas

Ponek pada pukul 16.30 WIB dengan keluhan perdarahan
pervaginam kurang lebih 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
O : TD :120/80 mmHg
HR: 80x/I
RR : 22x/i
T : 36ºC
L1:
L2:
L3 :
L4:
A : G3P2A0+ KDR
P : Cefadroxyl 2x500 mg
As.Mefenamat 3x1

S: Lemas.perdarahan (+)
02 januari 2018 O: TD: 110/80mmHg
09.00 WIB HR : 82x/i
RR : 22x/i
T: 36,5ºC
A:
P:Persiapan Curectage

S: Lemas (+)
22.30 WIB O: TD: 130/80 mmHg, HR: 76x/I,RR:24x/I, T: 36ºC
A: P2 Pasca Curectage
P : IVFD RL 30 gtt/i
Inj.Ceftriaxone 1 gr/8 j
Inj.Gentamicin 1 amp/12j
Inj. Ketorolac 1 amp/8 j
 16 Mei 2018
S O A P
Bengkak pada Kesadaran : CM Sepsis + CKD + IVFD Ringer Laktat 8 gtt/i
kedua kaki dan TD : 110/80 mmHg Hiperuresemia + Inj. Furosemide 1 amp/12
tangan (+), oyong HR : 78x/m Hipertensi jam
(+), nyeri kepala RR : 24x/m Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
(+) T : 36,7oC Ibuprofen 2x1
KSR tab 2x1
Mata : Konjungtiva Amlodipin 1x5 mg
kanan dan kiri Sucralfat Syr 3x CI ½ jam ac
anemis. Pasang Kateter

Nyeri tekan Anjuran : Lipid Profile

epigastrium (+)
 17 Mei 2018
S O A P
Bengkak pada Kesadaran : CM Sepsis + CKD IVFD Kidmin 1 fls/ H
kedua kaki dan TD : 110/ 80 Stage IV + Inj. Furosemide 1 amp/12
tangan (+), oyong mmHg Hiperuresemia + jam
(+), nyeri kepala HR : 72x/m Hipertensi Inj. Meropenem 1gr/ 12 jam
(+), kedua mata RR : 18x/m Ibuprofen 2x1
kabur (+) T : 37oC KSR tab 2x1
Amlodipin 1x5 mg
Mata:Konjungtiva Omeprazol 2x1
kanan dan kiri Alluporinol 1x 300 mg
anemis. Sucralfat Syr 3x CI ½ jam ac

Nyeri tekan
epigastrium (+)
 19 Mei 2018
S O A P
Bengkak pada Kesadaran : CM - Sepsis + CKD IVFD Kidmin 1 fls/ H
kedua kaki dan lemah Stage IV +
Inj. Furosemide 1 amp/12
tangan (+), oyong TD : 120/ 80 mmHg Hiperuresemia +
jam
(+), nyeri kepala HR : 84x/m Hipertensi
(+), kedua mata RR : 20x/m Inj. Meropenem 1gr/ 12 jam
kabur (+), Demam T : 36,7oC
Ibuprofen 2x1
pada malam hari
(+) KSR tab 2x1
Omeprazol 2x1
Alluporinol 1x 300 mg
Sucralfat Syr 3x CI ½ jam
ac
Asam Folat 3x1
 20 Mei 2018
S O A P
Bengkak kaki kiri Kesadaran : CM Sepsis + CKD IVFD Kidmin 1 fls/ H
(+), Lemas (+), TD : 120/ 80 mmHg Stage IV +
Inj. Furosemide 1 amp/12
Oyong (+) HR : 82x/m Hiperuresemia +
jam
RR : 20x/m Hipertensi
T : 36,8oC Inj. Meropenem 1gr/ 12 jam
Ibuprofen 2x1
KSR tab 2x1
Omeprazol 2x1
Alluporinol 1x 300 mg
Sucralfat Syr 3x CI ½ jam
ac
Asam Folat 3x1
Betahistin 3x1
 21 Mei 2018
S O A P
Bengkak kaki kiri Kesadaran : CM Sepsis + CKD IVFD Kidmin 1 fls/ H
(+), Oyong (+) TD : 120,70 mmHg Stage IV + Inj. Furosemide 1 amp/12
HR : 80x/m Hiperuresemia + jam
RR : 22x/m Hipertensi Inj. Meropenem 1gr/ 12 jam
T : 36,7oC Ibuprofen 2x1
KSR tab 2x1
Omeprazol 2x1
Alluporinol 1x 300 mg
Sucralfat Syr 3x CI ½ jam ac
Asam Folat 3x1
Betahistin 3x1

Cateter AFF
Cek Darah Rutin
 22 Mei 2018 ( PBJ )
S O A P
Lemas (-) Kesadaran : CM Sepsis + CKD IVFD Kidmin 1 fls/ H
Oedem (-) TD : 120/ 70 mmHg Stage IV + Inj. Furosemide 1 amp/12
HR : 84x/m Hiperuresemia + jam
RR : 20x/m Hipertensi Inj. Meropenem 1gr/ 12 jam
T : 36,7oC Ibuprofen 2x1
KSR tab 2x1
Omeprazol 2x1
Alluporinol 1x 300 mg
Sucralfat Syr 3x CI ½ jam ac
Asam Folat 3x1
Betahistin 3x1

Ibuprofen 2x1
KSR tab 2x1
Omeprazol 2x1
Alluporinol 1x 300 mg
Sucralfat Syr 3x CI ½ jam ac
Asam Folat 3x1
Betahistin 3x1