*

Dokter PJP : dr. Sahat Halim Sp.PD

 *
Status Orang Sakit
No. Rekam Medis : 06.44.94
Tanggal masuk : 14 Januari 2018
Dokter PJP : dr. Sahat Halim Sp.PD
Ruang : 705 B

ANAMNESA PRIBADI :
Nama : Fitriyani
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
 * Anamnesis penyakit
* Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas
* Telaah :
* Pasien perempuan berusia 50 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Royal Prima
dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sudah 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti
melilit dan menjalar sampai pinggang.
* Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang dialami sudah 2 hari. Os juga
mengeluhkan mual, muntah dan tidak selera makan.
* Sebelumnya, Os sudah pernah berobat ke Rs Melati Perbaungan dan sudah
di USG, dan dokter mendiagnosa dengan kolelitiasis.
 *
*Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Diabetes Melitus
- Hipertensi

*Riwayat Pemakaian Obat :

- Antasida, Amlodipin, Metformin

*Riwayat Penyakit Keluarga :

- Diabetes Melitus
TANDA VITAL

Kesadaran/GCS : Compos Mentis/15

TD : 140/80 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
T : 37.2
BB : 50 kg
TB : 150 cm
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil : Isokor Sklera : Ikterus(+/+)
Konjungtiva : Merah muda (+/+) Refleks cahaya (+/+)
Telinga : Deformitas (-/-) Sekret (-/-)
Serumen (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-) Sekret (-)
Mulut : Perdarahan gusi (-) Sianosis (-)
Leher : TVJ (-) KGB (-)
Thoraks
a. Depan
Inspeksi : Simetris Fusifrom
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Bronkial (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
b. Belakang
Inspeksi : Simetris Fusifrom
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Bronkial (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V midclaviculasinistra
Perkusi : Batas atas : ICS I linea parasternal dekstra
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Batas kiri : ICS IV linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I : Normal
Bunyi Jantung II : Normal
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Murphy sign dan nyeri tekan epigastrium
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Normoperistaltik
Ekstremitas
Superior :Oedem(-); Sianosis(-); Akral hangat
Inferior : Oedem(-); Sianosis(-); Akral hangat
DIAGNOSA BANDING

*Kolelitiasis + kolesistitis + DM tipe II

*Koledokolitihiasis ec kolelitiasis + kolesistitis
DM tipe II
*Pancreatitis ec kolelitiasis + kolesistitis +
DM tipe II

DIAGNOSA KERJA
* Kolelitiasis + kolesistitis + DM tipe II
 *
Suportif : Tirah Baring
IVFD RL 20 gtt/i

Medikamentosa :
Terapi IGD : inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
inj. Ondensentron 4 mg/8 jam
Terapi dokter : Cefotaxime 1g/12 jam
Metoclopramide 1 amp/8jam
Ursodeoxycholic acid 3 x 1 tab
Omeprazole 20 mg 2 x 1 tab
Sucralfate syr 3 x II C
Lantus 1 x 10 unit
inj. Novorapid 3 x 8 Iu
Micardis 1 x 40 mg
 Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 11,3 mg/dl 13,5-14,5 mg/dl
Leukosit 11290/mm³ 5000-11000/mm³
Laju Endap Darah 9 mm/jam 0-20 mm/jam
Trombosit 286000/mm³ 150.000-450.000/mm³
Hematocrit 32,4% 30,5%-45,0%
Eritrosit 3,58/mm³ 3,50-5,50 x106/mm³
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0,7% 1-3%
Basofil 0,4% 0-1%
Monosit 6% 2-8%
Neutrofil 63,9% 50-70%
Limfosit 24,1% 20-40%
 Pemeriksaan Hasil Normal
Glukosa ad random 417 mg/dl <200
 Pemeriksaan Hasil Normal
Ureum Darah 21 15-38
Kreatinin 0,62 0,55-1,30

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Bilirubin 7,28 mg/dL 0,2-1,5
total
Bilirubin 4,5 mg/dL 0.0-0.5
direct
SGOT 63 U/L 0-31
SGPT 75 U/L 14-59
Bilirubin 2,78 mg/dL 0,0-1,0
indirect
Tanggal Pemeriksaan : 16 Januari 2018

CT-Scan Upper Abdomen

Kandung empedu : Dinding menebal, tampak batu-batu kecil-

kecil ukuran +/- 0,2-0,3 cm di dalamnya.
Kesan :
Cholelithiasis kecil-kecil disertai gambaran cholecystitis
 Hari/Tanggal S O A P
14/01/2018 Nyeri perut kanan TD: 140/80 mmHg Kolelitiasis  inj. Ketorolac
1 amp/8 jam
Hari Minggu atas HR: 80x/i
 Inj
Mual RR: 20x/i
Ondensentron
Muntah KGD: 417 mg/dl
4 mg/8 jam
 inj Ranitidine
1 amp/12 jam
15/01/2018 Nyeri perut kanan TD:140/90 mmHg Kolelitiasis  inj. Ketorolac 1
amp/8 jam
Hari Senin atas HR: 80 x/i  Inj Ondensentron 4
Mual RR: 16x/i mg/8 jam
Muntah  inj Ranitidine 1
amp/12 jam
 Cefotaxime 1g/12
jam
 Metoclopramide 1
amp/8 jam
 Ursodeoxycholic
acid 3 x 1 tab
 Omeprazole 20 mg
2 x 1 tab
 Sucrafate syr 3 x II
 Lantus 1 x 10 unit
 Inj novorapid 3 x 8
UI
 Micardis 1 x 40 mg
16/01/2018 Nyeri perut kanan TD:130/90 mmHg Kolelitiasis Terapi diteruskan
Hari Selasa atas HR: 80 x/i
RR: 20x/i
17/01/2018 Nyeri perut kanan TD:130/80 mmHg Kolelitiasis Terapi diteruskan
Hari Rabu atas HR: 80 x/i
(Rencana RR: 16x/i
operasi
tetapi
pasien
menolak)
18/01/2018 Nyeri perut kanan TD:130/80 mmHg Kolelitiasis Terapi diteruskan
Hari Kamis atas HR: 80 x/i
(pasien RR: 20x/i
pulang dan
menolak
untuk
dioperasi)
 *

* Pasien perempuan berusia 50 tahun datang ke IGD

Rumah Sakit Royal Prima dengan keluhan nyeri perut
kanan atas yang dialami sudah 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan seperti melilit dan menjalar sampai
pinggang.
* Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang
dialami sudah 2 hari. Os juga mengeluhkan mual,
muntah dan tidak selera makan.
* Sebelumnya, Os sudah pernah berobat ke Rs Melati
Perbaungan dan sudah di USG, dan dokter
mendiagnosa dengan kolelitiasis.