Bagian Ilmu Bedah Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Juni 2018

Universitas Pattimura

IKTERUS OBSTRUKTIF
1

Oleh:
Norma M. Dewi

Pembimbing:
D r. H e l f i N i k i j u l u w, S p . B - K B D
 PENDAHULUAN
2

 Ikterus merupakan manifestasi klinis dari gangguan pada

traktus biliaris, dengan gambaran klinis warna kuning
pada kulit dan membran mukosa yang disebabkan
karena terjadinya peningkatan serum bilirubin diatas
normal (0,2-0,8 mg/100 mL).

 Penyebab paling umum adalah choledocholithiasis,

striktur dari traktus biliaris, cholangiocarcinoma,
karsinoma pankreas, dll

Tahir MS., Obstructive jaundice [15(10-12):435-445. Independent Hospital. Cited on 2018 May
 LAPORAN KASUS
3

 IDENTITAS
 Nama : Tn. WA
 Umur : 37 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat :Desa Labuang
 Tanggal MRS : 31/05/2018
 Pengantar : RSUD Namrole
 Agama : Katolik
 Status pernikahan : Sudah menikah
 ...Lanjutan
(ANAMNESIS)
4

 Keluhan utama: nyeri perut

 Anamnesis terpimpin: keluhan nyeri perut dialami pasien sejak
tanggal 27 Mei 2018 (8 hari sebelum masuk RS). Pasien sering
mengalami kembung dan nyeri ulu hati, dan tiba-tiba pasien mengaku
matanya menjadi kuning. Mual dan muntah (+), air kencing berwarna
teh tua, BAB normal.
 Pasien kemudian berobat ke Puskesmas di Namrole, namun dirujuk
ke RS Namrole untuk mendapat perawatan. Ketika di RS Namrole,
pasien diperiksa oleh dokter ahli bedah, dan memutuskan untuk
melakukan operasi. Dua hari setelah operasi, dokter spesialis
mengatakan bahwa ada tumor di abdomen pasien, dan pasien
diarahkan untuk dirujuk ke RSUD Haulussy. Setelah itu pasien datang
ke IGD RSUD Haulussy dengan membawa pengantar dari RS Namrole
yang ditujukan langsung kepada dokter spesialis bedah digestiv.
 ...Lanjutan
5

 Riwayat penyakit dahulu: batu empedu (pasien sering kontrol

ke dokter spesialis penyakit dalam di Ambon)
 Riwayat penyakit keluarga: tidak ada

 Riwayat pengobatan: tidak ada

 ...Lanjutan
(PEMERIKSAAN FISIK)
6
• TD : 144/99 mmHg, N :
76x/menit, P : 22x/menit, S :
36,5ºC.
 Kepala: normocephal
 Mata: CA -/-, SI +/+
 Telinga: otore -/-
 Hidung: rinore -/-
 Tenggorokan: T1/T1, Hiperemis
(-)
 Mulut: Sianosis (-), pucat (-)
 Leher: Pembesaran kelenjar
getah bening-/- pembesaran
kelenjar tiroid -/-
 Dada: Normochest,
pengembangan dada simetris
kiri = kanan
 Jantung: Bunyi jantung I/II
murni – regular, murmur (-),
gallop (-)
 Paru-paru:
 Inspeksi : Gerakan pernapasan
kiri = kanan
 Auskultasi : vesikuler +/+, bunyi
napas tambahan : Rhonki -/-
wheezing -/-
 Palpasi : Fremitus vokal normal
 Perkusi : sonor +/+
 ...Lanjutan
7

 Abdomen:  Genitalia: tidak ada kelainan

 Inspeksi : bekas luka post  Ekstremitas: akral hangat,
laparotomi, datar edema -/-
 Auskultasi : Bising usus (+)
6 x/menit
 Palpasi : Nyeri tekan (-)

 Perkusi : Tympani
 ...Lanjutan
(PEMERIKSAAN PENUNJANG)
8
Darah rutin tanggal 31/05/2018 Darah kimia tanggal
 Hemoglobin : 14,9 g/dl 31/05/2018
 Leukosit : 8.700/mm  Ureum : 11 mg/dL
 Eritrosit : 4,56 juta/mm3  Kreatinin : 0,7 mg/dL
 Trombosit : 261.000 /mm3  Uric acid : 4,9 mg/dl
 SGOT : 69 U/L
 SGPT : 93 U/L
 Bilirubin
total/direct/indirect:
5,8/3,9/1,9 mg/dl
 Albumin : 3,4 mg/dl
 ...Lanjutan
(DIAGNOSA KERJA, PLANNING)
9
 Planning:
 IVFD NaCl 0,9% 30 tpm
 Ceftriaxone 2x1 gr/IV

Icterus obstructive et  Paracetamol 3x500 mg/IV

causa cholesistolithiasis  Ketorolac 3x30 mg/IV

 Vit. K 3x1 amp/IV

 ...Lanjutan
(LAPORAN OPERASI)
10

 Diagnosa pra operasi: icterus obstructive ec. Cholesistolithiasis

 Diagnosa post operasi: cholesistolithiasis

 Tindakan: choledocotomi ekstraksi batu + kolesistektomi + Shunting

choledocoduodenostomi

 Teknik operasi:
 Pasien terlentang dengan posisi supine anestesi
 Lakukan desinfeksi pada lapangan operasi dan perkecil lapangan operasi dengan duk
steril
 Insisi midline kedalam lapis demi lapis sampai ke peritoneum
 Operasi lanjut tanpa pelebaran dari ductus choledocus, teraba batu dalam ductus
choledocus dan teraba batu di kantung empedu
 Lakukan choledocotomi extraksi batu
 Shunting choledocoduodenostomi open dan cholesistectomi
 Cuci, pasang drain, luka operasi ditutup lapis demi lapis
 Operasi selesai.
HASIL OPERASI
11
 ...Lanjutan
(FOLLOW UP)
12
Hari/tanggal S O A P
H+1 Nyeri bekas operasi, TD: 130/70 Post op koledokotomi - IVFD futrolit: D10: renosan
(05/06-2018) pasien masih puasa N: 80x/m (2:1:1) 24 tpm
P: 24x/m - Vicilin 3x1,5 gr/IV
S: 36,9°C - Metronidazole 3x500 mg/IV
- Ketorolac 3x30 mg/IV
Hasil lab: - Tramadol 2x1/IV
HB:13,9 g/dL - Omeprazole 2x1/IV
HCT: 37,8 %
Trombosit: 277.000
Leukosit: 12.600
Ur/Cr: 20/0,6 mg/dL
OT/PT: 64/133 u/L
Albumin: 3,4 mg/dL
H+2 Masih terasa nyeri TD: 130/80 Post koledokotomi - IVFD futrolit: D10: renosan
(06/06/2018) pada luka bekas N: 80x/m (2:1:1) 24 tpm
operasi, pasien P: 20x/m - Vicilin 3x1,5 gr/IV
sudah bisa kentut S: 37°C - Metronidazole 3x500 mg/IV
- Ketorolac 3x30 mg/IV
- Tramadol 2x1/IV
- Omeprazole 2x1/IV
- Diet cair
 ...Lanjutan
13

H+3 Nyeri bekas TD: 120/80 Post - Diet bubur saring

(07/06/20 operasi, pasien N:84x/m koledokotomi - Terapi lain lanjut
18) sudah bisa BAB P: 20x/m - Aff infus
S: 36,5°C - Aff drain

H+4 Nyeri bekas TD: 140/90 Post - Pasien boleh pulang

(08/06/20 operasi N:80x/m koledokotomi tanggal 09/06-2018
18) P:20x/m - Ciprofloxacin 2x1
S: 36°C
 TINJAUAN PUSTAKA
14

 Anatomi

Snell RS, MD, PhD. Anatomi klinis. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC; 2008
 ...Lanjutan
15

 Fisiologi
Empedu melakukan dua fungsi penting, yaitu
a) Berperan dalam pencernaan dan absorpsi lemak (asam
empedu membantu mengemulsi partikel-partikel lemak yang
besar menjadi kecil, sehingga lipase bisa mencerna lemak;
asam empedu membantu mengabsorpsi produk akhir lemak
yang telah dicerna oleh membran mukosa intestinal),

b) Sebagai alat untuk mengeksresi beberapa produk buangan

yang penting dari darah, seperti bilirubin dan kelebihan
kolesterol.

Guyton & Hall; Buku Ajar Fisiologi kedokteran, Ed. 11, Jakarta; EGC, 2007
 ...Lanjutan
16

 Metabolisme bilirubin

Price, A. Sylvia, Lorraine Mc. Carty Wilson,

,Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit, Edisi 6, EGC, Jakarta. 2006
 ...Lanjutan
17

 Mekanisme patologi ikterik

Empat mekanisme umum yang menyebabkan
hiperbilirubinemia dan ikterus:
 Pembentukan bilirubin yang berlebihan
 Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
 Gangguan konjugasi bilirubin
 Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat
faktor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat fungsional
atau disebabkan oleh obstruksi mekanis.

Price, A. Sylvia, Lorraine Mc. Carty Wilson, ,Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 6, EGC, Jakarta. 2006
 ...Lanjutan
(FAKTOR RISIKO)
18

 Usia dan jenis kelamin

 Diet
 Kehamilan dan paritas
 Penurunan berat badan secara cepat
 Total parenteral nutrition (TPN)
 Biliary sludge
 Obat-obatan
 Abnormalitas metabolisme lemak
 Penyakit sistemik
 Trauma saraf spinal

Porter RS., Kaplan JL., The merck manual of diagnosis and therapy, 19th edition. Merck Sharp & Dohme Corp. USA. 2011
 ...Lanjutan
(TANDA DAN GEJALA)
19

 Nyeri pada abdomen kanan atas

 Mual dan muntah
 Demam (kadang)
 Nyeri epigastrium (mungkin ada)

Porter RS., Kaplan JL., The merck manual of diagnosis and therapy, 19th edition. Merck
Sharp & Dohme Corp. USA. 2011
 ...Lanjutan
(DIAGNOSIS)
20

 Anamnesis
 (nyeri perut kanan atas, atau bisa pada bagian perut lain,
adanya mual dan muntah, demam kadang terjadi)
 Pemeriksaan fisik
 (ikterik, nyeri epigastrium)

 Pemeriksaan penunjang
 (pemeriksaan fungsi hati, foto polos abdomen, USG)

Alwi I., Salim S., Hidayat R., Kurniawan J., Tahapary DL. Panduan Praktik Klinis Ilmu Penyakit Dalam. Internet
Publishing. Jakarta, 2015
 ...Lanjutan
(TATALAKSANA)
21

 Pembedahan (kolesistektomi)
 Merupakan prosedur pilihan untuk batu empedu. Prinsipnya adalah
pengangkatan kandung empedu dan isinya dengan
mempertahankan ductus biliaris.
Indikasi Kontraindikasi
 Laparoskopi kolesistektomi gagal  Tidak ada kontraindikasi absolut untuk
 Reseksi whipple atau reseksi duktus kolesistektomi
biliaris sebagai bagian dari hepatektomi
 Pilihan pasien
 Suspek polip kantung empedu maligna.

Fielding GA., Laparoscopic cholecystectomy, open cholecystectomy, and cholecystectomy. Cited on May 2018. Availabe from
http://eknygos.lsmuni.lt/springer/533/527-539.pdf
 ...Lanjutan
22

Fielding GA., Laparoscopic cholecystectomy, open cholecystectomy, and cholecystectomy.

Cited on May 2018. Availabe from http://eknygos.lsmuni.lt/springer/533/527-539.pdf
 ...Lanjutan
(KOMPLIKASI)
23

 Perdarahan
 Failure to progress
 Cedera duktus biliaris

Fielding GA., Laparoscopic cholecystectomy, open cholecystectomy, and cholecystectomy. Cited on May
2018. Availabe from http://eknygos.lsmuni.lt/springer/533/527-539.pdf
Terima kasih...
24