Laporan Pagi

Kamis, 23 Januari 2020

Oleh: Hardianti Malinda M

Andri Widjanarko

Pembimbing : dr. Rully Novian Sp.PD

Pendamping : dr. Nurul Faizah
Identitas Pasien
Nama : Nn. Selviana
Umur : 14thn
Pekerjaan : Pelajar
MRS : 17 Januari 2020 (IGD)
No RM : 42 74 91
Keluhan Utama : Mual

Pasien datang dengan keluha mual sejak 7 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
disertai demam yang turun naik, pasien mengatakan selalu muntah setiap makan dan
minum, nyeri perut sebelah kanan atas, pasien juga mengatakan buang air kecil seperti
warna the

Riwayat pengobatan dirumah : Paracetamol

Pemeriksaan fisik Kepala : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-),
sklera ikterik (+/+)

KU : Tampak sakit sedang Leher : TVJ normal

Kesadaran : Compos Mentis
Abdomen : Soepel, Hepar dan lien tidak teraba, BU(+)
GCS : E4 V5 M6 normal, NT perut kanan atas dan epigastrium (+).
TD : 117/72 mmHg
HR : 96 kali/menit Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2”.
RR : 20 kali/menit
Thorax :
Temperatur : 36,7 oC
Inspeksi: Simetris fusiformis
Saturasi O2 : 97% Palpasi : SF kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua
lapangan paru.
Auskultasi
Jantung : S1, S2 tunggal, Murmur(-)
Paru : Vesikuler, rh(-/-), wh(-/-)
Diagnosis dan Tatalaksana
Diagnosis:
Hepatitis A + Low Intake

Terapi:
IVFD NS 20tpm
Inj. Antrain 3x1amp
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Ondancentron 3x4mg
p/o. curcuma3x1
p/o. asam urso 2x1tab
 Pemeriksaan Laboratorium 17/01/2020
Darah Lengkap
Hb g/dL 12,9 11,5-14,8
RBC juta /μL 5,92 3,8 - 5,8
Leukosit /μL 7,17 3,2-10
Hematokrit % 32,2 40 - 50
Trombosit /μL 275.000 170,000 - 380,000
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah (Sewaktu) mg/dL 94.2 70 - 99
Elektrolit
Natrium (Na) mEq/L 136 135 - 155
Kalium (K) mEq/L 4,1 3,6 - 5,5
Klorida (Cl) mEq/L 105 95 - 108
Ginjal
Ureum mg/dL 42,37 10 - 50
Kreatinin mg/dL 0,61 0,5 - 1,1
Hati
AST U/L 310 5 - 34
ALT U/L 747 0 - 55
Follow Up
Tanggal S O A P
18/01/2020 Pasien mengeluh Compos mentis Hepatitis Akut • IVFD NS 20tpm
mual, nyeri ulu TD : 90/60mmHg • Inj. Antrain 3x1amp
hati, ma/mi <
HR : 70x/menit • Inj. Ranitidn 2x1amp

RR: 18x/menit • Inj. Ondancentron 3x4mg

T: 36,5c • Inj. SNMC 2amp dalam 100cc NS

SpO2: 98% p/o. curcuma 3x1

p/o. asam ursodeoksikolat 2x1

7
Follow Up
Tanggal S O A P
19/01/2020

8
Follow Up

Tanggal S O A P
20/01/20

9
TERIMA KASIH