Laporan kasus igd

Weekly Report 24 November 2020

 IDENTITAS PASIEN
■ Nama : An M
■ Jenis Kelamin : Laki-laki
■ Umur : 1 tahun 11 bulan
■ No. Register : 353417
■ Masuk IGD : Kamis, 26/11/2020
■ Jam Masuk : 14.50 WITA
■ Dokter Jaga : dr. Andi Dika Gustri
■ DPJP : dr. Tenrigangka, Sp.A
 ALLO-ANAMNESIS
■ Keluhan utama : nyeri perut
mual (+), muntah (+), riwayat diare (+) 1 hari yang lalu
riwayat demam 1 hari yang lalu. Pasien
mengkonsumsi obat domperidone, zink dan
paracetamol
PEMERIKSAAN FISIK
■ KU :
Sakit sedang/Gizi cukup/Composmentis
■ Tanda vital :
Parameter
N : 80x/mnt Pernapasan 0
P : 20x/mnt Saturasi O2 0
Alat bantu napas 0
S : 37,0 C
TD sistol 0
Sp O2 : 100% HR 0
BB : 10 kg Tingkat kesadaran 0
Suhu 0
■ EWS : 0
 PEMERIKSAAN FISIK

■ Kepala : Anemis -/- Ikterik -/-. RCL +/+ RCTL +/+ pupil isokor

■ Thorax : BP Bronchovesikuler, bunyi paru kesan menurun

sebelah kiri, Rh -/- Wh -/-

BJ I/II murni reguler

■ Abdomen : Distended (-), Supel, Bunyi usus (+) kesan normal

■ Ekstremitas : Pitting Edema pretibial -/-

EKG

Interpretasi :
Sinus takikardi,
HR:120x, normoaxis,
RBBB
DIAGNOSA KERJA

■ Febris pro evaluasi

TINDAKAN LIFE SUPPORT DI IGD

■ IVFD RL 20 tpm
■ Inj santagesik 1 amp/IV
■ Inj Ranitidine 1 amp/IV
 TIMELINE DPJP

■ DIHUBUNGI : pukul 19.20

■ DIRESPON : pukul 21.15
■ DIBERIKAN TERAPI : pukul 21.15
TERAPI DPJP
Advis dr. Imam,Sp.PD

 Santagesik 1 amp/8 jam/IV

 Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
 Anbacym 1 gr/12 jam/IV – skin test
 Ketorolac 1 amp/IV ekstra
 Ulsidex 3 x 1 tablet
 Flamar 50 mg 2 x 1 tablet
 Magtral sirup 3 x 2 sendok takar
 Cek DL,UL, KD5, asam urat
 Foto Thorax
TIMELINE SCREENING COVID 19

■ HUB LABORATORIUM : pukul 19.10 WITA

■ DIRESPON PETUGAS LAB : pukul 19.11 WITA
■ PENGAMBILAN SAMPEL : pukul 19.15 WITA
■ HUB RADIOLOGI : pukul 19.20 WITA
■ DILAKUKAN FOTO THORAX : pukul 19.45 WITA
 PEMERIKSAN LABORATORIUM
Jumat, 19/11-2020
– WBC : 5,62 x 103/uL
– Neutrofil : 6,1 % ↓
– Limfosit : 91,2 % ↑
– Monosit : 2,2 %
– Eosinofil : 0,1 %
– Basofil : 0,4 %
– RBC : 2,73 x 106/uL
– Hb : 9,4 g/dL
– Hematokrit : 26,6 %
– Platelet : 87.000 /uL ↓
– NLR : 0,06
 PEMERIKSAN LABORATORIUM
Kamis, 19/11-2020
– WBC : 2,67 x 103/uL – GDP : 141 mg/dl ↑
– Neutrofil : 4,8 % ↓ – Ureum : 83 mg/dl ↑
– Creatinin : 2,3 mg/dl ↑
– Limfosit : 90,5 % ↑
– Asam urat : 9,5 mg/dl ↑
– Monosit : 3,0 % – SGOT : 38 u/L
– Eosinofil : 0,0 % – SGPT : 46 u/L
– Basofil : 1,7 % – IgM Dengue : non reaktif
– RBC : 2,60 x 106/uL – IgG Dengue : non reaktif
– Hb : 9,0 g/dL
– Hematokrit : 25,6 %
– Platelet : 72.000 /uL ↓
RONTGEN THORAKS
AP Interpretasi :
 Opasiti homogen di hemithorax kiri sampai
setinggi costa 4 kiri depan
 Paru kanan normal
 Cor dan aorta normal
 Sinus dan diafragma kanan baik
 Tulang tulang intak

KESAN :
Efusi Pleura Sinistra
TERIMA KASIH