Laporan kasus igd

Weekly Report 1 Desember 2020

 IDENTITAS PASIEN
■ Nama : An M
■ Jenis Kelamin : Laki-laki
■ Umur : 1 tahun 11 bulan
■ No. Register : 353417
■ Masuk IGD : Kamis, 26/11/2020
■ Jam Masuk : 14.50 WITA
■ Dokter Jaga : dr. Andi Dika Gustri
■ DPJP : dr. Tenrigangka, Sp.A
 ALLO-ANAMNESIS
■ Keluhan utama : nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, perut
membesar (+) mual (+), muntah (+), riwayat diare (+)
1 hari yang lalu riwayat demam 1 hari yang lalu.
Pasien mengkonsumsi obat domperidone, zink dan
paracetamol. BAB: 1x hari ini encer (+), flatus (+),
darah (-), lendir (-)
PEMERIKSAAN FISIK
■ KU :
Sakit sedang/Gizi cukup/Composmentis
■ Tanda vital :
Parameter
N : 80x/mnt Pernapasan 0
P : 20x/mnt Saturasi O2 0
Warna Kulit 0
S : 37,0 C
TD sistol 0
Sp O2 : 100% Suhu 0
BB : 10 kg Tingkat kesadaran 0
Suhu 0
■ PEWS : 0
 PEMERIKSAAN FISIK

■ Kepala : Anemis -/- Ikterik -/-

■ Thorax : BP Bronchovesikuler, Rh -/- Wh -/-

BJ I/II murni reguler

■ Abdomen : Distended (+), Bunyi usus (+) kesan menurun

■ Ekstremitas : Pitting Edema pretibial -/-

DIAGNOSA KERJA

■ Kolik abdomen ec suspek ileus paralitik

dd/ ileus obstruksi

TINDAKAN LIFE SUPPORT DI IGD

■ IVFD Kaen 3B 14 tpm/makrodrips

■ Stop intake oral
 TIMELINE DPJP

■ DIHUBUNGI : pukul 15.30

■ DIRESPON : pukul 15.50
■ DIBERIKAN TERAPI : pukul 15.50
TERAPI DPJP
Advis dr. Tenri,Sp.A

 IVFD Kaen 3B 40 tpm

 Cefotaxime 300 mg/12 jam/IV  skin test
 Cek elektrolit
 Pasang NGT pengeluaran
 Stop intake oral
TIMELINE SCREENING COVID 19

■ HUB LABORATORIUM : pukul 15.10 WITA

■ DIRESPON PETUGAS LAB : pukul 15.10 WITA
■ PENGAMBILAN SAMPEL : pukul 15.20 WITA
 PEMERIKSAN LABORATORIUM
Jumat, 19/11-2020
– WBC : 11,91 x 103/uL ↑ - Natrium : 131 mmol/L ↓
– Neutrofil : 70,3 % ↑ - Kalium :4,4 mmol/L
– Limfosit : 19,9 % ↓ - Clorida : 101 mmol/L
– Monosit : 8,3 %
– Eosinofil : 1,0 %
– Basofil : 0,5 %
– RBC : 4,18 x 106/uL
– Hb : 10,5 g/dL ↓
– Hematokrit : 30,5 %
– Platelet : 277.000 /uL
– NLR : 3,53
RONTGEN BNO POLOS 3
POSISI
Interpretasi :
 Usus dilatasi dengan multiple airfluid level
 Tidak tampak bayangan udara bebas ekstra
lumen

KESAN :
Ileus obstruksi
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
• Gangguan pola eliminasi berhubungan
dengan disfungsi motilitas usus.
~ Data Subyektif:
- Ibu pasien mengatakan perut anaknya membesar sejak 1 hari yg lalu
- Ibu pasien mengatakan anaknya mual dan muntah tiap kali makan
- Ibu mengatakan anaknya riwayat BAB encer 1 kali dan riwayat demam 1 hari
- Ibu pasien mengatakan anaknya riwayat diberi minum obat domperidon, zink dan
paracetamol
- Ibu pasien Mengatakan anaknya Buang angin ( flatus) 1x
~ Data objektif :
- N : 80 x/mnt
- S : 37, 0°C
- P : 20 x/ mnt
- Spo2 : 100 %
- BB : 10 kg
- Palpasi Abdomen : Distended
- Auskultasi Bising usus : menurun
INTERVENSI KEPERAWATAN

1.  Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces

2.  Auskultasi bising usus
3.  Kaji adanya flatus
4.  Kaji adanya distensi abdomen
5.  Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam
BAB
6.  Kolaborasi dalam pemberian terapi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1.  Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces Hasil : - Ibu pasien
mengatakan anaknya BAB encer hari ini 1x, ampas (+) darah (-) lendir (-)
2.  Auskultasi bising ususHasil : bising usus menurun
3.  Kaji adanya flatusHasil : Ibu pasien mengatakan riw. Bab encer 1 hari yang
lalu.Hari ini bab encer 1x ampas (+) darah (-) lendir (-)
4.   Kaji adanya distensi abdomen
Hasil : Palpasi Abdomen : Abdomen Distended
5.  Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan
dalam BAB
Hasil : Dokter jaga memberikan penjelasan mengenai hasil foto BNO 3 posisi pasien ,
kesan : Illeus obstruktif
6.  Kolaborasi dalam pemberian terapi
Hasil : Terapi dari dokter Tenri, Sp.A
IVFD Kaen 3B 40 tpm
Cefotaxime 300 mg/12 jam/IV  skin test
Cek elektrolit
Pasang NGT pengeluaran
Stop intake oral
TERIMA KASIH