Oleh :

Wahyu Tiara Dewiyanti J 500080048

Pembimbing : dr. Asna Rosida Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

ANAMNESIS

IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. R.A Umur : 33 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kauman Pekerjaan : TKI Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 5 oktober 2012 Tanggal Pemeriksaan`: 6 oktober 2012 Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis

KELUHAN Mencret UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke IGD 5-10-2012, dengan keluhan badan Mencret

Menurut Os, mencret dirasakan 3 hari SMRS

BAB cair berwarna kuning dengan frekuensi 6-10x/hari tidak ada lendir dan tidak ada darah

Mual (-), muntah(-), demam (-), batuk(-), BB turun dalam 1 tahun terakhir sebanyak 12 kg

mencret dirasakan kumatkumatan 2 bulan terakhir

Pasien juga mengeluhkan jamur yang tumbuh di rongga mulut sejak 1 tahun terakhir sudh berobat namun tidak ada perubahan

Os pernah menjadi TKW tahun 2004-2005 di Malasya dan sewaktu disana OSspernah dirawat 3 hari karena demam tifoid

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Komorbid lain Riwayat Alergi HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (-), asma (-) ginjal (-) Disangkal

Riwayat Operasi Riwayat Opname

Riwayat trauma

Disangkal (+) 3 hari di Malaysia demam tifoid

Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Merokok : disangkal Makan pedas : (-) Makan tidak teratur : (+) Minum kopi : (-) Minum alkohol : disangkal Minum jamu : disangkal Minum obat analgesik :disangkal

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-). Riw. Atopi: disangkal

Hipertensi

DM

Penyakit Jantung

DISANGKAL

Alergi

Asma

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

TD : 130/70 mmHg (berbaring, pada lengan kanan) N : 80x/mnt (isi dan tegangan cukup) irama reguler RR : 20x/mnt, tipe thoracoabdominal S : 37 0C per aksiler

Kepala :konjungtiva palpebra anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), mulut berjamur (+), gigi keropos (+)

Leher simetris, deviasi trakea(-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe(-)

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC V linea midclavicularis sinistra, nyeri tekan () Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR 80 x/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi kiri, Palpasi Perkusi Auskultasi (-/-), Wh(-/-) : Pengembangan dada kanan = : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-) Auskultasi : peristaltik meningkat Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-/+) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (+),

Pitting odem (-), luka (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-), kulit kering (-)

PINGGANG
Nyeri ketok kostovertebra (-/-)

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
o Hb
o Leukosit o Limfosit

:
: :

7,4 103 gr/dL

5,1 103/L 0,7 103/L

( 11 16 gr/dL)
(4,010,0 10/L) (0,8 4,0 10/L)

o Limfosit
o Granulosit o RBC o Hematokrit o MCV o MCH o MCHC o Trombosit o GDS

:
: : : : : : : :

13,2%
78,4% 3,93 106 26 % 66,3 FL 18,8 Pg 28,4 g/dL

(20-40%)
(50-70%) (3,5 5,5 106/L) ( 37-50 %) ( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL)

161 103/L (100-300 103/L) 112mg/dl (<140 md/dl)

Ureum Creat Gula Darah Sewaktu SGOT

12,49mg/dl 0,89 mg/dl 112 mg/dl 65,9 U/I

N N N

10-50 0,7-1,4 60-115 0-38

SGPT
ALP Gama GT TBIL DBIL Chol TG HDL LDL

65,9
358 14,6

U/I
U/I U/I

N N N N

0-40
98-279 8-34 0-0,35 0,2-1,2 140-200 36-165 45-150 0-190

0,45 mg/dl 0,18 mg/dl 66 mg/dl 108 mg/dl 18 mg/dl

26 mg/dl

Feses Lengkap
Pemeriksaan Makroskopis Warna Kuning Hasil Nilai normal

Konsistensi
Darah Lendir Mikroskopis Eritrosit

Lembek
+ -

2-3

Leukosit
Amoeba Kista Telur cacing Sisa makanan Benzidin tes

1-2
4-5 +

Blood Smear
Pemeriksaan Eritrosit Hasil Hypochrom anisositosis terdapat ovalosit, cigaret cell, target cell, tear drop cell. Leucosit Kesan jumlah: normal

Morfologi: normal
Trombosit Kesan jumlah: normal Morfologi: normal

Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan R1. SD BIOLINE HIV 1/23 R2. INTEC ONE STOP 1&2 ONCO PROBE 1&2 REAKTIF REAKTIF Hasil REAKTIF Nilai normal NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF

Resume

Anamnesis

Mencret 3 hari, BAB cair warna kuning lendir (-) darah (-) 6-10x/hari, Kambuh-kambuhan 3 bulan terakhir ini, tanpa sebab yang jelas. BAK normal. Jamur di mulut 1 tahun Mual (+) lemas Riw. Opname: (+) 3 hari demam tifoid di Malaysia

Vital Sign

TD : 130/70 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) S : 37C Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit

 Gigi keropos Candidiasis oral Pemeriksaan Anemis fisik

Laboratoriu m

Hb Limfosit Limfosit Granulosit Hematokrit MCV MCH MCHC

: : : : : : : :

7,4 103 gr/dL 0,7 103/L 13,2% 78,4% 26 % 66,3 FL 18,8 Pg 28,4 g/dL

Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan R1. SD BIOLINE HIV 1/23 R2. INTEC ONE STOP 1&2 ONCO PROBE 1&2 REAKTIF REAKTIF Hasil REAKTIF Nilai normal NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF

pomr

Problem

Assessment

P. Diagnosis Uji serologi istirahat

P. Terapi

P. Monitoring Klinis

Mencret cair warna kuning 6-10x/hari HIV

kumat-kumatan dalam 2 bulan

terakhir. Berat badan turun sebanyak 12kg dalam 1 tahn terakhir tanpa sebab yang jelas

infus RL 20 tpm
Inj Ranitidin 2x1 Amp Inj.Ondancentron 3x1 Amp Diatab 3x1 tab Loperamid 3x1 tab

vital sign

Riwayat bekerja di luar negeri/ TKI

selama 1tahun (2004-2005) Jamur di mulut 1 tahun tidak kunjung sembuh walaupun sudah

Nystatin drop 3 gtt II

berobat ketokonazol rutin. Hb 7,4 g/dl () HT 26,0 % () MCV 66,3 Pf () MCH 18,8 Pg () MCHC 28,4 % () Anemia microcytic Hypochrom Darah Lengkap Feses Lengkap Benzidin tes Urin lengkap Pmx Kimia darah: Iron, TIBC, Infus PZ 16 tpm Transfusi PRC II kolf/hari smp Hb 10 g/dl vit.c 2x500mg inj.Ca.gluconas PRC 4 Kolf) 1x1gr (post Vital sign

Anemia defisiensi besi Anemia penyakt

Serum

kronis

feritin,
protoforfirin

Inj. Ranitidin 2x 1 amp

Diet kaya kalori, protein dan zat besi

Follow up

Tanggal 05/10/12

Monitoring Bangsal S : mencret 6-10x hari, lemas O : TD : 130/70 S : 36,90C Hb 7,4 g/dl () HT 26,0 % () MCV 66,3 Pf () MCH 18,8 Pg () MCHC 28,4 % () Lymfosit 0,7.103 uL () S : mencret berkurang 5x/hari O : TD : 110/80 N : 70 x/menit Terapi Lanjut N : 80 x/ menit RR : 20 x/menit

Terapi infus RL 20 tpm Inj Ranitidin 2x1 Amp Inj.Ondancentron 3x1 Amp Diatab 3x1 tab Loperamid 3x1 tab Nystatin drop 3 gtt II

Candidiasis oral (+).

06/10/12

RR : 20 x/menit S : 36o C 07/10/12 S : sudah tidak mencret, BAB masih lembek O : TD : 110/80 N : 70 x/menit Terapi Lanjut

RR : 20 x/menit S : 36o C 08/10/12 S : mencret berkurang 5x/hari O : TD : 110/80 N : 70 x/menit Terapi Lanjut

RR : 20 x/menit S : 36o C

Diskusi hiv/ aids

DEFINISI

HIV atau Human Immunodeficiency Virus, adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)

AIDS dapat diartikan sebaga kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi HIV AIDS merupakan tahap akhir dar infeksi HIV.

EPIDEMIOLOGI
Kasus pertama AIDS di Indonesia dilaporkan dari Bali pada bulan April tahun 1987 pertengahan tahun 1999 mulai terlihat peningkatan tajam akibat penggunaaan narkotika suntik

Penderitanya adalah seorang wisatawan Belanda

akhir Desember 2008, jumlah kasus sudah mencapai 16.110 kasus AIDS dan 6.554 kasus HIV

12.061 penderita adalah laki-laki dengan penyebaran tertinggi melalui hubungan seks

HIV-1

HIV-2

ETIOLOGI

CARA PENULARAN

PATOGENESIS

Manifestasi klinis

Gejala Mayor
Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan Demam berkepanjang an lebih dari 1 bulan Penurunan kesadaran dan gangguan

neurologis

Demensia/ HIV ensefalopati

Gejala Minor
Kandidias orofaringeal

Dermatitis generalisata
Limfadenopati generalisata Retinitis virus Sitomegalo

herpes zoster multisegmental / berulang

Batuk menetap lebih dari 1 bulan

Ada beberapa Tahapan ketika mulai terinfeksi virus HIV sampai timbul gejala AIDS:

Diagnosa
Tes antibody serum Skrinning HIV dan ELISA (+)

Serologis

PENCEGAHAN

PENGOBATAN
Medika Mentosa Pengobatan Infeksi Oportunistik Perawatan Fase Terminal

Infeksi oportunistik dan keganasan

Obat yang dipakai

Pneumocystis carinii (PCP) Toxoplasma gondii

Candidiasis Cryptococcus Neoformans Histoplasmosis Coccidioidomycosis Mycobacterium tuberculosis

Trimethoprim+sulfamethoksasol+dapson Pyrimetamin+sulfadiazine
Flukonazol atau Amphotericine B IV Amphotericine B IV Amphotericine B Amphotericine B Triple drug sekurangnya 9 bulan. Bila dengan double drug (tanpa isoniazid atau rifampisin) pengobatan harus diberikan minimal 18 bulan.

Herpes virus Cytomegalo virus Cryptoccocc sporidiosis Isosporiasis Multifocl leukoenselopati progresif Kanker oportunistik: Kaposi

Aksiklovir Ganciclovir, Foscarnet Somastitatin analogues Trimethoprim+Sulfamethoksazol Aksiklovir, Sitarabin Sitostatik sistemik/lokal, radio terapi

Diskusi diare

DEFINISI
Definisi diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan kosistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam

ETIOLOGI
Kelainan di saluran makan Karena penyakit infeksi Kelainan di luar saluran makan

Gastrointestinal

Masuknya mikroorganisme

Infeksi di intestinum

Tidak optimalnya absorpsi air dan sari makanan

merangsang baroreseptor Saraf simpatis aktif

diare
Diare bertambah berat

Saraf parasimpatis

Pengeluaran cairan
Tidak terkontrol Defisit cairan

tidak optimalnya peristaltic

penyerapan sari makanan tidak seimbangnya kebutuhan dan suplai nutrisi

peristaltic

makanan tertahan di usus dan lambung mual dan muntah

Kekurangan volume cairan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Gangguan intake nutrisi

dehidrasi

Gangguan membrane mukosa mulut

mengaktivasi kelenjar keringat

sekresi keringat

DIAGNOSA

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Lab : Darah, Tinja

TATALAKSANA
Rehidrasi Terapi Nutrisi

Obat Anti Diare

DIARE PADA HIV/AIDS

DIARE DENGAN KONDISI KHUSUS

Diare kronis merupakan salah satu manifestasi klinis yang banyak dijumpai pada penderita HIV. Studi Zaire menunjukan bahwa insidensi diare persisten lima kali lebih tinggi pada anakanak dengan status HIV seropositif. Setiap episode diare akut pada pasien HIV meningkatkan risiko 1,5 kali untuk terjadinya diare persisten.

Meskipun patogenesis virus HIV dalam menyebabkan diare belum diketahui secara jelas, diduga kejadian diare persisten pada kasus HIV terkait dengan perubahan status imunitas. Pada infeksi HIV, terjadi penurunan kadar CD4, IgA sekretorik, dan peningkatan CD8 lamina propria. Perubahan keadaan ini memacu pertumbuhan bakteri.

Berbagai patogen dari kelompok virus, bakteri, dan parasit dapat menyebabkan diare persisten pada HIV. Attili et al (2006) menyebutkan bahwa parasit yang terbanyak dijumpai pada penderita HIV dengan diare persisten adalah Entamoeba histolytica (17,1%).

Insidensi infeksi oportunistik ini meningkat pada keadaan kadar CD4 yang rendah. Schmidt (1997) mengemukakan bahwa microsporodia adalah parasit terbanyak penyebab diare perssiten pada HIV.

Parasit ini menyebabkan pemendekan dan pengurangan luas permukaan villi usus, meskipun kondisi ini juga didapatkan pada pasien-pasien HIV tanpa gejala diare persisten.

Grohmann et al (1993) menyatakan bahwa Astrovirus, Picobirnavirus, Calicivirus, dan Adenovirus adalah enterovirus terbanyak pada HIV dengan diare.

ANEMIA PADA HIV/AIDS

A. Kronis
MCV normal Feritin N/^ sTfR N/V hs-CRP ^ Retikulosit indeks < 2

A. Hemolitik A. Defisiensi Thallesemia A. Zidovudin A. Besi Megaloblas

Retikulosit indeks > 2, MCV (N) tanpa melihat feritin atau sTfR MCV (V) Retikulosit indeks <2 feritin rendah sTfR meningkat MCV menurun retikulosit indeks > 2 Feritin (N/^) sTfR (N /rendah) MCV > 100 retikulosit indeks < 2, tanpa melihat feritin, sTfR, dan hs-CRP MCV > 100 retikulosit indeks < 2, tanpa melihat feritin, sTfR, dan hs-CRP.

Patogenesis Anemi
Perubahan homeostasis zat besi melibatkan sitokin seperti TNF-alfa, interleukin-1, interleukin-6, interleukin-10 dan eritrofagositosis oleh sel retikuloendotelial. Sehingga terjadi rendahnya zat besi di dalam serum (hipoferimia) dan bertambahnya cadangan zat besi (hiperferitinemi), sebagai akibat transkripsi zat besi ke dalam sel RES
Gangguan eritropoeis terjadi karena penghambatan pertumbuhan sel induk eritrosit oleh sitokin. Gangguan respon eritropoesis terjadi karena defisiensi eritropoein, hipoferimia dan gangguan respon sel induk eritropoesis oleh sitokin yaitu interferon gamma.

Hiv hambat hemopoesis dengan menginduksi CD34 stem cell sumtul anemia, lekopeni, trombositopeni

Pemberian AZT (Azidothymidine)= Zidovudin, kortimoksazol, pirimetamin bisa mencegah Anemia pada 25% kasus, tapi 25% menyebabkan anemia dan 21% transfusi

Jenis Terbanyak pada HIV adalah anemia pada penyakit kronis (64,5%), meningkatnya kadar feritin, menurunnya sTfR dan hs-CRP yang meningkat = faktor resiko infeksi kronis

Terima kasih