Materi Penerapan Akademik

Modul Ilmu Penyakit Dalam Dasar I

dr. Renal Yusuf

Pembimbing
Dr. Yuniza,.Sp.PD, K-AI
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI2208240112

Nama : Tn. EE
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Jl. Lebak Mulyo, Kemuning
Palembang
MRS IGD : 28 September 2022 (Pukul 15.30 WIB)
MRS bangsal : 28 September 2022 (Pukul 17.30 WIB)
Rupit 1.2 kamar 5.2
 KELUHAN UTAMA

Nyeri jempol kaki kiri sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 tahun SMRS
Pasien mengeluh nyeri jempol kaki kiri, nyeri menetap,
tidak menjalar, jempol terasa hangat dan kemerahan,
perubahan bentuk pada jempol tidak ada, kaku >30 menit
di pagi hari tidak ada, nyeri tidak dipengaruhi aktifitas dan
menetap saat istirahat, dan demam tidak ada, sesak ada
jika berjalan > 200 meter, aktifitas sehari-hari tidak
terhambat, BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Keluhan nyeri di jempol tangan dan kaki lainnya tidak ada.
Pasien sering mengkonsumsi jeroan dan makanan laut tiap
bulannya.
Pasien berobat ke dokter umum dan mendapatkan obat
anti nyeri dan pil berwarna putih, keluhan sedikit
berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 bulan SMRS

Pasien mengeluh kembali nyeri jempol kaki kiri, nyeri

menetap, tidak menjalar, jempol terasa hangat dan
kemerahan. Perubahan bentuk pada jempol tidak ada. Kaku
>30 menit di pagi hari tidak ada. Nyeri tidak dipengaruhi
aktifitas dan menetap saat istirahat, dan demam tidak ada,
batuk tidak ada, pilek tidak ada, sesak ada jika berjalan >200
meter, BAK biasa, dan BAB cair tidak ada.
Keluhan nyeri di jempol tangan dan kaki lainnya tidak ada.
Pasien masih mengkonsumsi jeroan dan makanan laut.
Pasien berobat ke dokter umum dan mendapatkan obat anti
nyeri dan allopurinol.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 hari SMRS
Pasien mengeluh nyeri jempol kaki kiri Kembali. Nyeri terasa
lebih berat dibanding 3 bulan lalu. Nyeri menetap dan menjalar
sampai punggung kaki, jempol terasa hangat dan kemerahan
menyebar sampai punggung kaki. perubahan bentuk pada
jempol tidak ada, kaki terasa membesar, kaku >30 menit di
pagi hari tidak ada, nyeri tidak dipengaruhi aktifitas dan
menetap saat istirahat, dan demam tidak ada, batuk tidak ada,
pilek tidak ada, sesak ada jika berjalan >200 meter, BAK biasa
dan BAB cair tidak ada, pasien kesulitan untuk berjalan.
Pasien berobat ke IGD RSUP dr. Mohammad Hoesin karena
nyeri tidak tertahankan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi ada sejak 10 tahun yang lalu namun

tidak rutin minum obat
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat trauma tidak ada
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat merokok (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat nyeri yang sama dalam keluarga tidak ada

Riwayat darah tinggi dalam keluara tidak ada
Riwayat kencing manis dalam keluarga tidak ada
Riwayat sakit jantung dalam keluarga tidak ada
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Riwayat sering konsumsi jeroan dan makanan laut (+)

Riwayat merokok tidak ada
Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama orang
tua pasien.
Penghasilan sekitar Rp. 3.000.000,-/bulan.
Kesan sosial ekonomi sedang
Pasien berobat dengan menggunakan BPJS kelas I
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 83 kali/menit,reguler, isi dan tekanan
cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
NRS :2
SpO2 : 98%
TB : 170 cm
BB : 90 kg
IMT : 31.2 kg/m2 (kesan: obesitas derajat I)
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah pucat
(-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), buffalo

hump (-)
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea
sternalis dextra, batas jantung kiri LAA sinistra
ICS VI
A : HR 83 kali/menit, Bunyi jantung I-II reguler,
murmur (-), gallop tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis Dinamis paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Pulmo (posterior)
I : Statis Dinamis paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : Datar, venektasi (-), striae (-)
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor
kulit baik
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus normal
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas superior:
Akral hangat, palmar pucat tidak ada.

Ekstremitas inferior sinistra:

Akral hangat, edema (+) dorsum pedis sinistra, eritema (+), nyeri tekan
(+), teraba hangat (+), tofus (-).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX, RSMH, 28 September 2022

Rontgen thoraks posisi PA

•Kondisi baik, inspirasi cukup.
•Sinuses kiri dan kanan lancip
•Trakea di tengah
•Mediastinum superior tidak melebar
•CTR > 50%
•Paru corakan bronkovaskular kedua
paru normal
•Tidak tampak infiltrate pada kedua
lapangan paru
•Sela iga tidak melebar
•Diafragma licin

Kesan : Kardiomegali
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 28 September 2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 28 September 2022

 Irama Sinus
 Regular
 HR = 100 x/m
 Normoaksis
 Gelombang P <2.5 kotak kecil
 PR interval 0,2 det
 Gel. Q <1/3 gel. R
 Narrow QRS complex
 Segmen ST normal
 LV strain tidak ada
 Gel. T normal
 Kesan : Sinus rhytm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 24-08-2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb 15,2 g/dl  Asam Urat 11.1 mg/dL
 Ureum 60 mg/dL
Ht 47 %
 Kreatinin 1,53 mg/dL
RBC 5.88 juta  Kolesterol total 301 mg/dl
/mm3  Kolesterol LDL 263 mg/dl
Leukosit 7.410 /mm3  Kolesterol HDL 33 mg/dl
 Trigliserida 160 mg/dl
Trombosit 289.000/µL
LED 72 mm/jam  RF Non reaktif

Kesan: Peningkatan LED  Kesan: Hiperurisemia, dislipidemia

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 24-08-2022)

 Bilirubin negatif
Urinalisis  Urobilinogen 1 mg/dl
 Nitrit negatif
 Warna kuning  Leukosit esterase negatif
 Kejernihan jernih  Sedimen urin :
 Berat Jenis 1,015  Epitel negatif
 pH 5.0  Leukosit 2-4/LPB
 Protein Positif +  Eritrosit 0-2/LPB
 Asam askorbat negatif  Silinder negatif
 Glukosa positif ++  Kristal negatif
 Keton negatif  Bakteri negatif
 Darah negatif  Mukus negatif
 Jamur negatif
 Kesan: proteinuria dan glukosuria
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 27-09-2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb 13.0 g/dl  Ca 10.6
Ht 40 % mg/dL
RBC  GDS 177
4.96 juta
/mm3 mg/dL
 Kreatinin 1,89
Leukosit 9.010 /mm3
mg/dL
Trombosit 265.000/µL  Ureum 56 mg/dl
MCV 79.6 fl  Asam urat 7.1 mg/dl
MCH 26 pg  Na 140
mEq/L
MCHC 33 gr/dl
K 4.4
DC 0/1/71/17/11 mEq/L
Kesan: shift to the right  Kesan: AKI
 DAFTAR MASALAH IGD

1. Acute Gouty Arthritis

2. HHD Fs NYHA II
3. Dislipidemia
4. Acute on CKD ec Gout Nefropati
5. Obesitas derajat I
 TATALAKSANA IGD

Farmakologis:
IVFD Ringer Lactat gtt xx/menit
Kolkisin 1 mg lanjut kolkisin 2 x 0.5 mg PO
Febuxostat 1x80 mg PO
Bicnat 3x500 mg PO
Metilprednisolon 3x8 mg PO
Candesartan 1x8 mg PO
Atorvastatin 1x20mg PO
Ranitidine 2x50 mg IV
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 98 kali/menit,reguler, isi dan tekanan
cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,6 ºC
NRS :1
SpO2 : 99%
TB : 170 cm
BB : 90 kg
IMT : 31.2 kg/m2 (kesan: obesitas derajat I)
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah pucat
(-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), buffalo

hump (-)
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea
sternalis dextra, batas jantung kiri LAA sinistra
ICS VI
A : HR 98 kali/menit, Bunyi jantung I-II reguler,
murmur (-), gallop tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis Dinamis paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Pulmo (posterior)
I : Statis Dinamis paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : Datar, venektasi (-), striae (-)
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign (-),
turgor
kulit baik
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus normal

Ekstremitas superior:
Akral hangat, palmar pucat tidak ada.

Ekstremitas inferior:
Akral hangat, edema (+) dorsum pedis sinistra, eritema (+), nyeri
tekan (+), teraba hangat (+), tofus (-).
Kaki Kiri Kaki Kanan
PENGKAJIAN MASALAH
1. Acute Gouty Arthritis
• Dipikirkan diagnosis suatu artritis gout karena dari anamnesa
didapatkan adanya nyeri pada jempol kaki kiri yang disertai
bengkak dan kemerahan, dengan Riwayat sering konsumsi
jeroan dan makanan laut
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema (+) dorsum pedis
sinistra, eritema (+), nyeri tekan (+), teraba hangat (+),
• Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan asam urat 7.1 mg/dl
•
PENGKAJIAN MASALAH
2. HHD Fs NYHA II

• Dipikirkan diagnosis suatu HHD Fs NYHA II karena dari

anamnesa didapatkan adanya sesak saat berjalan >200
meter dan tidak mempengaruhi aktifitas sehari-hari,
adanya Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
160/90 mmHg, batas jantung kiri melebar
• Pada foto thorax, didapatkan gambaran kardiomegali
•
PENGKAJIAN MASALAH
3. Dislipidemia

• Dipikirkan diagnosis suatu dislipidemia karena didapatkan

peningkatan profil lipid yaitu peningkatan LDL, kolesterol
total, dan trigliserida
•
PENGKAJIAN MASALAH
4. Acute on CKD ec gout nefropati
Dipikirkan diagnosis suatu acute on CKD ec gout nefropati
berdasarkan pemeriksaan ureum dan kreatinin yang
meningkat yang berlangsung lebih dari 1 bulan dan adanya
kadar asam urat yang meningkat
PENGKAJIAN MASALAH
5. Obesitas derajat I
Dipikirkan diagnosis suatu obesitas derajat I karena
didapatkan IMT 31.2 kg/m2
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Acute Gouty Arthritis, HHD Fs NYHA II, Sindrom
metabolik, Acute Kidney Injury stage I,Obesitas derajat I

DIAGNOSIS BANDING
 Septic Arthritis dengan Selulitis Pedis Sinistra, Sindrom
metabolik, Nefropati gout, Obesitas derajat I
 Reactive Arthritis, Sindrom metabolik, Acute Kidney
Injury stage I, Kolelitiasis, Obesitas derajat I
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB
• Edukasi : menjelaskan diagnose penyakit, pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan, diet yang harus dihindari,
tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang akan
diberikan.
 TATALAKSANA BANGSAL

Farmakologis:
 IVFD Ringer Lactat gtt xx/menit
 Kolkisin 1 mg lanjut kolkisin 2 x 0.5 mg PO
 Febuxostat 1x80 mg PO
 Bicnat 3x500 mg PO
 Metilprednisolon 3x8 mg PO
 Candesartan 1x8 mg PO
 Atorvastatin 1x20mg PO
 Ranitidine 2x50 mg IV
 RENCANA PEMERIKSAAN
• USG MTP 1 Pedis Sinistra
• Aspirasi Cairan Sendi MTP 1 Pedis Sinistra
• Kultur Mikrobiologi dan Resistensi Cairan Sendi
• Urinalisis
• Cek CCT Urin
• USG TUG
• Lapor divisi reumatologi
• Konsul divisi ginjal hipertensi
• Konsul divisi kardiovaskular
• Konsul gizi
• Konsul Bedah Digestif
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : bonam
• Quo ad Functionam : bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
Contoh permintaan konsul Cor Pulmo

Kepada Yth TS PDL di tempat Mohon konsul dan

permintaan rawat bersama utk evaluasi dan
tatalaksana cor pulmo + HT pada pasien
Suryanto/lk/61th dengan dx. Fraktur tertutup regio
brachialis dextra+ Dm type II , Atas perhatiannya,
btk
Pasien dirawat di RSMH Palembang dengan diagnosis Fraktur regio
brachialis dextra+ Dm type II .
S: Saat ini, pasien mengeluh nyeri dilengan kanan, nyeri Ketika
digerakan, bengkak ada, keluhan sesak (-), nyeri dada (-), jantung
berdebar (-), sembab pada tungkai (-) Demam (-), batuk (-), pilek (-),
sering BAK ada, sering haus tidak ada, sering lapar tidak ada,
penurunan berat badan ada.

R/hipertensi tidak ada

R/kencing manis ada sjk 5 th yll, rutin konsumsi metformin 2 x 500 mg
R/ stroke disangkal
R/ sakit jantung
R/ asma disangkal
O: Sens CM
Td 120/80 mmHg N: 70x/m
Rr: 20x/m T: 36 C
SpO2 : 99% dg udara bebas
Keadaan spesifik:
Kepala : Konj Palpebra Pucat (-) Sklera Ikterik (-)
Leher : JVP 5-2 cm H2O
Pulmo: ves+/+, ronki -/-, wheezing-/-
Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal
Extremitas: Brachialis dextra : ROM terbatas, Nyeri (+).
EKG : normal EKG
Ro.thorax (20/9) : dalam batas normal
Lab (20/9) :
Hb 13,7
wbc 7320
plt 320.000
GDP 210
HbA1c 7,2
albumin 4
A: Frakture tertutup regio brachialis dextra + DM Type
II controlled
Cor fungsional kompensata dengan class II risk
P: ACC RB dr. RM Dewi, SpPD KEMD
Non Farmakologis- kurva GDS/ 6 jam
Farmakologis
- apidra 3 x 7 iu sc
- lantus 1 x 5 iu sc
-Tatalaksana lain sesuai TS