DISKUSI KASUS STASE MPI

HOSPITAL AQCUIRED INFECTIONS (HAI’s)

Urosepsis dan Hospital Acquired Pneumonia e.c ESBL pada pasien
post craniotomy removal dengan perawatan di ICU

Disusun oleh:
dr. Dila Afriani
NIU: 18/437268/PKU/17733

Pembimbing:

dr. Riat El Khair, M.Sc., Sp.PK (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
I. KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl Lahir : 18-09-1971 (49 tahun)

Alamat : Ngentak

No RM : 01.93.78.80

Bangsal : Indraprasta, ICU

Tgl Masuk RS : 11-07-2020

B. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, muntah (-), kejang (-),
nyeri kepala (+)

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat penurunan kesadaran sejak 3 bulan yang lalu, memberat
sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, muntah (+), kejang (-),
nyeri kepala (+)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat meningioma (+) sejak 1 tahun yang lalu, Riwayat operasi 8
bulan yang lalu, Riwayat DM (+), Riwayat Hipertensi (-)

E. PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum : lemah
Tanda Vital
Tekanan Darah : 121/76 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37.5 ⁰ C, suhu aksila

1
Sp O2 : 100 %
GCS : E2M5V4
BB : 53 kg
TB :163 cm
IMT :21.08 kg/m2

Pemeriksaan Organ
Kepala : Inspeksi: sklera ikterik (-/-) konjungtiva pucat (+/+),
pupil isokor 3mm/3mm, edema di wajah
Leher : Inspeksi: tekanan vena jugular tak meningkat
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa
Paru-paru : Inspeksi: simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
Perkusi: sonor (+)
Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi: ictus cordis tak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba di spatium intercostalis 5 linea
midclavicula sinistra
Perkusi: kardiomegali (-), kesan konfigurasi dbn
Auskultasi: S1, S2 tunggal
Abdomen : Auskultasi: peristaltik (+) normal
Perkusi: timpani di seluruh regio
Palpasi: nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Inspeksi: edema (-), atrofi (-)
Palpasi: akral hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak edem

2
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Kimia
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Albumin 3.72 g/dL 3.97 - 4.94
SGOT/AST 23 U/L <= 32
SGPT/ALT 55 U/L <= 33
BUN 19.50 mg/dL 6.00 - 20.00
Creatinin 0.67 mg/dL 0.50 - 0.90
Glukosa Sewaktu 148 mg/dL 80 - 140
Natrium 139 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.37 mmol/L 3.50 - 5.10
Klorida 96 mmol/L 98 - 107

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Lekosit 19.75 10^3/µL 4.50 - 11.50
Eritrosit 4.44 10^6/µL 4.00 - 5.40
Hemoglobin 12.2 g/dL 12.0 - 15.0
Hematokrit 38.3 % 35.0 - 49.0
MCV 86.3 fL 80.0 - 94.0
MCH 27.5 pg 26.0 - 32.0
MCHC 31.9 g/dL 32.0 - 36.0
Trombosit 195 x10^3/µL 150 - 450
RDW-SD 42.4 fL 35.0 - 45.0
RDW-CV 13.4 % 11.5 - 14.5
Netrofil % 93.6 % 50.0 - 70.0
Limfosit % 3.6 % 18.0 - 42.0
Monosit % 2.7 % 2.0 - 11.0
Eosinofil % 0.0 % 1.0 - 3.0
Basofil % 0.1 % 0.0 - 2.0
IG (immatur granulocyte)# 1.00 10^3/µL 0.00 - 1.00
Netrofil # 18.50 10^3/µL 2.30 - 8.60
Limfosit # 0.71 10^3/µL 1.62 - 5.37
Monosit # 0.53 10^3/µL 0.30 - 0.80
Eosinofil # 0.00 10^3/µL 0.00 - 0.20
Basofil # 0.01 10^3/µL 0.00 - 0.10
IG (immatur granulocyte)% 0.20 % 0.00 - 10.00
Golongan Darah ABO AB
Golongan Darah Rhesus POSITIF
PPT 14.9 detik 14.0 - 15.8
INR 1.16 0.90 - 1.10
Kontrol PPT 15.2 -
APTT 16.6 detik 31.4 - 40.8
Kontrol APTT 30.6 -

3
 Pemeriksaan Laboratorium Imunologi
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
HBsAg Non Reaktif
Anti SARS COV-2 (IgG IgM) Non Reaktif : indeks 0.068 COI < 1.000

G. DIAGNOSIS KERJA
- Residive connective meningioma of right frontal
- DM tipe II

H. PLAN
- Monitoring KU
- Embolisasi dan removal tumor
- Rawat inap
- IVFD NaCl 0,9 20 tetes/menit
- Novorapid 4-4-4 SC
- Dexametasone 5 mg/ 8 jam
- Paracetamol infus 1 g/8 jam
- Ranitidin 50 mg/ 8 jam
- Ondansentron 8 mg/ 24 jam

I. FOLLOW UP
1. Monitoring Klinis Harian
Tanggal Temuan Perubahan Plan/ Tata laksana
Nyeri kepala
12/07/2020 KU : lemah, TD 130/70 mmHg, RR O2 3 lpm, monitor KU
0
20x/menit, T = 36.7 C
Nyeri kepala, pusing
17/07/2020 KU : lemah, TD 120/70 mmHg, RR Pro embolisasi dan removal tumor
0
20x/menit, T = 36.5 C

19/07/2020 Pasien tersedasi Embolisasi

KU : lemah, TD 150/79 mmHg, RR O2 10 lpm

20/07/2020 0
20x/menit, T = 36.7 C
Bed rest total 24 jam

22/07/2020 TD : 135/80, N : 90x/menit, RR 20x/menit •Craniotomy removal

4
 Tanggal Temuan Perubahan Plan/ Tata laksana

S:- •Injeksi ceftriaxone 1 gr / 12 jam

O : A : clear, B : ETT, RR : 28x/menit,

27/07/2020 •K/S urin, darah, sputum
SpO2 : 98 %,
Ronkhi +/+, C : TD : 107/67, N :
107x/menit, D : KU lemah, tersedasi, T =
0
37 C, E : terpasang infus

S : kontak + •Injeksi ceftriaxone 1 gr / 12 jam

O : A : clear, B : ETT, RR : 26x/menit,

•K/S urin, darah 2 botol, sputum
SpO2 : 98 %,
31/07/2020

Ronkhi +/+, C : TD : 138/88, N :

100x/menit, D : KU lemah, tersedasi, GCS
E3M5VT, E : terpasang infus

S : kontak +
O : A : clear, B : ETT, RR : 26x/menit,
04/08/2020 SpO2 : 100 %, C : TD : 122/72, N : Monitor KU
105x/menit, D : KU lemah, tersedasi, GCS
E3M5VT, E : terpasang infus
S : kontak +
O : A : clear, B : ETT, RR : 30x/menit,
SpO2 : 98 %,
18/08/2020 Monitor KU
Ronkhi +/+, C : TD : 117/65, N :
107x/menit, D : KU lemah, tersedasi, GCS
E3M5VT, E : terpasang infus
S : kontak +
O : A : secret on ETT, B : ETT, RR :
28x/menit, SpO2 : 96 %,
20/08/2020 K/S darah 2 botol, urin, sputum
Ronkhi +/+, C : TD : 138/88, N :
105x/menit, D : KU lemah, tersedasi, GCS
0
E3M5VT, T = 38 C E : terpasang infus
S : kontak +
O : A : secret on ETT, B : ETT, RR :
26x/menit, SpO2 : 98 %,
23/08/2020 Injeksi meropenem 1 gr / 8 jam
Ronkhi +/+, C : TD : 125/02, N :
100x/menit, D : KU lemah, tersedasi, GCS
0
E3M5VT, T = 37.3 C E : terpasang infus
KU membaik, hemiparese (S), TD : 120/60,
27/08/2020 Pindah bangsal
N : 90x/menit, RR : 24 x/menit, ronkhi +/+
KU membaik, TD : 110/70, N : 90x/menit,
02/09/2020 Discharge
RR = 20 x/menit, ronkhi -/-

5
 2. Monitoring Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi
Parameter 12/07/2020 17/07/2020 22/07/2020 27/07/2020 01/08/2020 17/08/2020 20/08/2020 23/08/2020 01/09/2020 Satuan Nilai rujukan
Lekosit 19.75 12.49 9.33 9.56 14.24 14.19 13.28 16.61 8.32 10^3/µL 4.50 - 11.50
Eritrosit 4.44 4.53 3.40 3.33 1.97 3.30 3.44 3.34 4.62 10^6/µL 4.00 - 5.40
Hemoglobin 12.2 12.3 10.0 9.4 5.4 9.4 9.7 9.2 12.7 g/dL 12.0 - 15.0
Hematokrit 38.3 38.3 29.0 28.5 16.4 28.1 29.2 28.9 40.4 % 35.0 - 49.0
MCV 86.3 84.7 85.3 85.6 83.6 85.2 84.9 86.5 87.4 fL 80.0 - 94.0
MCH 27.5 27.1 29.4 28.2 27.6 28.5 28.2 27.7 27.5 pg 26.0 - 32.0
MCHC 31.9 32.0 34.5 33.0 33.0 33.5 33.2 32.0 31.4 g/dL 32.0 - 36.0
Trombosit 195 251 202 152 300 348 424 459 518 x10^3/µL 150 - 450
RDW-SD 42.4 49.1 12.6 45.8 45.1 12.8 13.3 fL 35.0 - 45.0
RDW-CV 13.4 12.1 14.6 15.6 14.8 14.6 % 11.5 - 14.5
Netrofil % 93.6 89.6 94.5 85.0 88.9 81.6 84.4 81.9 66.4 % 50.0 - 70.0
Limfosit % 3.6 5.1 2.4 6.0 5.3 10.4 8.8 10.5 24.0 % 18.0 - 42.0
Monosit % 2.7 4.6 3.1 8.6 4.7 7.8 5.9 6.7 5.7 % 2.0 - 11.0
Eosinofil % 0.0 0.0 0.0 0.4 0.3 0.1 0.7 0.4 2.7 % 1.0 - 3.0
Basofil % 0.1 0.6 0.0 0.0 0.8 0.1 0.2 0.5 1.2 % 0.0 - 2.0
IG (immatur granulocyte)# 1.00 0.81 0.20 0.10 1.07 10^3/µL 0.00 - 1.00
Netrofil # 18.50 11.19 8.82 8.13 12.67 11.58 11.20 13.60 5.52 10^3/µL 2.30 - 8.60
Limfosit # 0.71 0.64 0.22 0.57 0.76 1.47 1.17 1.74 2.00 10^3/µL 1.62 - 5.37
Monosit # 0.53 0.58 0.29 0.82 0.66 1.10 0.79 1.11 0.48 10^3/µL 0.30 - 0.80
Eosinofil # 0.00 0.00 0.00 0.04 0.05 0.02 0.09 0.07 0.22 10^3/µL 0.00 - 0.20
Basofil # 0.01 0.08 0.00 0.00 0.11 0.02 0.03 0.09 0.10 10^3/µL 0.00 - 0.10
IG (immatur granulocyte)% 0.20 8.7 2.10 2.20 8.10 % 0.00 - 10.00
Golongan Darah ABO AB
Golongan Darah Rhesus POSITIF
PPT 14.9 15.2 16.5 16.2 17.2 detik 14.0 - 15.8
INR 1.16 1.19 1.31 1.28 1.37 0.90 - 1.10
Kontrol PPT 15.2 13.7 15.1 15.2 14.8 -
APTT 16.6 23.6 27.2 28.8 21.0 35.0 37.9 detik 31.4 - 40.8
Kontrol APTT 30.6 33.1 31.2 30.1 29.2 29.9 28.3 -

Pemeriksaan Kimia Klinik

Parameter 12/07/2020 17/07/2020 19/07/2020 23/07/2020 27/07/2020 01/08/2020 17/08/2020 20/08/2020 23/08/2020 01/09/2020 Satuan Nilai rujukan
Albumin 3.72 3.20 2.76 2.81 3.28 g/dL 3.97 - 4.94
SGOT/AST 23 38 29 32 U/L <= 32
SGPT/ALT 55 249 51 90 U/L <= 33
Bilirubin total 0.53 mg/dL < 1.10
Bilirubin direk 0.36 mg/dL 0.00 - 0.20
BUN 19.50 21.80 13.50 10.0 9.00 8.0 mg/dL 6.00 - 20.00
Creatinin 0.67 0.48 0.34 0.41 3.34 0.30 0.38 mg/dL 0.50 - 0.90
Glukosa Sewaktu 148 142 134 239 181 173 mg/dL 80 - 140
Natrium 139 143 153 141 123 134 138 133 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.37 3.39 3.58 3.12 3.59 3.67 3.27 4.14 mmol/L 3.50 - 5.10
Klorida 96 105 113 103 87 98 101 109 mmol/L 98 - 107
Magnesium 2.51 1.92 mg/dL 1.60 - 2.40
Kalsium 2.06 1.96 mmol/L 2.15 - 2.55

Pemeriksaan Imun
Parameter 12-Jul 17/07/2020 27/07/2020 20/08/2020 23/08/2020 Satuan Nilai rujukan
HBsAg Non Reaktif
Anti SARS COV-2 (IgG IgM) Non Reaktif : indeks 0.068 COI < 1.000
Procalsitonin 0.07 3.34 0.88 ng/mL < 0.50

6
 Urinalisis
Parameter 08-Aug Satuan Nilai rujukan
Kimiawi : .
Glukosa Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen NORMAL NORMAL
pH 7.5 4.5 - 8.0
Berat Jenis 1.015 1.005 - 1.030
Blood/Darah Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit esterase 3+ Negatif
Color / Warna COLORLESS COLORLESS
Sedimen : .
Eritrosit 4 /µL 0 - 25
Leukosit 33 /µL 0 - 20
Sel Epithel 20.2 /µL 0.0 - 40.0
Silinder 2.5 /µL 0.0 - 1.2
Bacteria 11612.9 /µL 0.0 - 100.0
Kristal 0.5 /µL 0.0 - 10.0
Yeast Like Cell 26.0 /µL 0.0 - 25.0
Small Round Cell 0.0 /µL 0.0 - 6.0
Silinder Patologis 0.0 /µL 0.0 - 0.5
Mucus 0.0 /µL 0.0 - 0.5
Sperma 0.0 /µL 0.0 - 3.0
Konduktivitas 13.6 mS/cm 3.1 - 27.0
UNGROUP
Na Urine 126.00 mmol/L 71.00 - 171.00
Glukosa Urine 14.00 mg/dL < 17.00
BUN Urine 91 mg/dL 900 - 3000
Osmolaritas Urine 267.64 mOsm/L 280.00 - 320.00

3. Monitoring Pemeriksaan Kultur dan Sensitivitas

Tanggal 27/7/2020
Kultur.Iden.Sensi Darah 2 Botol (BactecTVitek)

Jenis Sampel : Darah 2 Botol

Status Pemeriksaan : Selesai

Status Hasil : Negatif / Kuman tidak tumbuh

Status

Status Verifikasi : Verified

IRS : Ya

7
 Kultur.Iden.Sensi Sputum (Vitek)

Jenis Sampel : Sputum

Status Pemeriksaan : Selesai

Status

Status Verifikasi : Verified

IRS : Ya

Kepadatan Koloni : Padat

Cytology

Epithel : 0-1 /lpf

Leukosit : >25 /lpf

Pewarnaan Presumptiv

Hasil Pewarnaan Presumptive

Bakteri Gram (+) : Tidak ditemukan ket : .

Bakteri Gram (-) : Basil Soliter ket : jarang

Hasil Kultur Identifikasi dan Sensitivitas

Organism 1 : Pseudomonas aeruginosa

Antibiotic Name 1

Cefazolin R

Gentamicin S

Cefepime S

Ceftriaxone I

Ciprofl oxacin S

Meropenem S

Aztreonam S

Ceftazidime I

Tigecycline R
Ket : ( Sensitive = S | Intermediate = I | Resistant = R | Negatif = N | Positif = P )

8
 Kultur.Iden.Sensi Urin (Vitek)

Jenis Sam pel : Urine

Status Pem eriksaan : Selesai

Status

Status Verifikasi : Verified

IRS : Ya

Cytology

Epithel : 0-1 /lpf

Leukosit : 0-1 /lpf

Pewarnaan Presumptiv

Hasil Pewarnaan Presumptive

Bakteri Gram (+) : Coccus Berderet ket : jarang

Bakteri Gram (-) : Tidak ditem ukan ket : jarang

Agar cult status : Com pleted

Hasil Kultur Identifikasi dan Sensitivitas

Organism 1 : Escherichia coli ket : ESBL

Organism 2 : Enterococcus faecium

Antibiotic Name 1 2

ESBL P -

Ampi ci l l i n R R

Pe ni ci l l i n G - R

Erythromyci n - R

Ge nta mi ci n R -

Ami ka ci n S -

Ampi ci l l i n/Sul ba cta m R R

Ce fe pi me R -

Ce ftri a xone R S

Ci profl oxa ci n R R

Levofl oxa ci n - R

Me ropene m S -

Te tra cycl i ne - R

Va ncomyci n - S

Tri methopri m/Sul fa me thoxa zol e R -

Aztre ona m R -

Ni trofura ntoi n S R

Ce fta zi di me R -

Amoxi ci l l i n/Cl a vul a ni c Aci d - R

Amoxi ci l l i n - R

Pi pe ra ci l l i n/Ta zoba cta m I R

Ket : ( Sens itive = S | Interm ediate = I | Res istant = R | Negatif = N | Pos itif = P )

9
 Tanggal 20/8/2020
Kultur.Iden.Sensi Urin (Vitek)

Jenis Sampel : Urine

Status Pemeriksaan : Selesai

Status

Status Verifikasi : Verified

Kepadatan Koloni : Padat

Cytology

Epithel : 3*4 /lpf

Leukosit : >25 /lpf

Pewarnaan Presumptiv

Hasil Pewarnaan Presumptive

Bakteri Gram (+) : Coccus Berderet ket : banyak

Bakteri Gram (-) : Basil Berderet ket : banyak

Hasil Kultur Identifikasi dan Sensitivitas

Organism 1 : Escherichia coli ket : ESBL

Antibiotic Name 1

ESBL P

Ke te ra nga n Kl i ni s -

Ampi ci l l i n R

Ge nta mi ci n R

Ami ka ci n S

Ampi ci l l i n/Sul ba cta m R

Ce ftri a xone R

Ci profl oxa ci n R

Erta pe ne m S

Me ropene m S

Tri methopri m/Sul fa me thoxa zol e R

Aztre ona m R

Ni trofura ntoi n S

Ce fta zi di me R

Ti gecycl i ne S

Pi pe ra ci l l i n/Ta zoba cta m R

Ket : ( Sens itive = S | Intermediate = I | Res istant = R | Negatif = N | Pos itif = P )

10
Kultur.Iden.Sensi Darah 2 Botol (BactecTVitek)

Jenis Sampel : Darah 2 Botol

Status Pemeriksaan : Selesai

Status

Status Verifikasi : Verified

Kepadatan Koloni : Padat

Pewarnaan Presumptiv

Tes Identifikasi

Bakteri Gram (+) Botol Ke-1 : Tidak ditemukan

Bakteri Gram (+) Botol Ke-2 : Tidak ditemukan

Bakteri Gram (-) Botol Ke-1 : Basil Soliter ket : banyak

Bakteri Gram (-) Botol Ke-2 : Basil Soliter ket : banyak

Agar cult status : Completed

Hasil Kultur Identifikasi dan Sensitivitas

Organism 1 : Escherichia coli ket : ESBL

Antibiotic Name 1

Cefa zol i n Others R

Cefa zol i n Uri ne R

ESBL P

Ketera nga n Kl i ni s -

Ampi ci l l i n R

Genta mi ci n S

Ampi ci l l i n/Sul ba cta m R

Ceftri a xone R

Ci profl oxa ci n R

Erta penem S

Meropenem S

Tri methopri m/Sul fa methoxa zol e R

Aztreona m R

Cefta zi di me R

Pi pera ci l l i n/Ta zoba cta m R

Ket : ( Sensitive = S | Intermediate = I | Resistant = R | Negatif = N | Positif = P )

11
Kultur.Iden.Sensi Sputum (Vitek)

Jenis Sampel : Sputum

Status Pemeriksaan : Selesai

Status

Status Verifikasi : Verified

Kepadatan Koloni : Padat

Cytology

Epithel : 3-4 /lpf

Leukosit : >25 /lpf

Pewarnaan Presumptiv

Hasil Pewarnaan Presumptive

Bakteri Gram (+) : Basil Soliter ket : sedikit

Bakteri Gram (-) : Basil Soliter ket : sedang

Hasil Kultur Identifikasi dan Sensitivitas

Organism 1 Klebsiella ket : ESBL

pneumonia

Antibiotic Name 1

ESBL P

Ampi ci l l i n R

Genta mi ci n S

Ampi ci l l i n/Sul ba cta m R

Cefepi me S

Ceftri a xone R

Ci profl oxa ci n R

Erta penem S

Meropenem S

Tri methopri m/Sul fa methoxa zol e R

Aztreona m R

Cefta zi di me R

Pi pera ci l l i n/Ta zoba cta m S

Ket : ( Sensitive = S | Intermediate = I | Resistant = R | Negatif = N | Positif = P )

12
4. Monitoring Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 27/7/2020

Uraian:
Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan kondisi
cukup, hasil :
- Tampak opasitas inhomogen bentuk infiltrat, batas tak tegas, tepi
ireguler pada proyeksi perihiler pulmo bilateral
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tampak diafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0,49
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak, tak tampak lesi osteolitik
maupun osteosklerotik
- Tampak terpasang ETT pada proyeksi airway dengan ujung distal
selang manghadap kecaudal setinggi corpus Vth 4 (lk. 3.71 cm diatas
carina)
- Tampak terpasang CVC dengan insersi melalui v subclavia sinistra
dengan ujung distal menghadap ke caudal pada proyeksi paravertebrae
dextra setinggi corpus Vth 8

Kesan:
- Infiltrat perihiler pulmo bilateral
- Besar cor normal
- Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang
tervisualisasi
- Terpasang ETT pada proyeksi airway dengan ujung distal selang
manghadap ke caudal setinggi corpus Vth 4 (lk. 3.71 cm diatas carina)
- Terpasang CVC dengan insersi melalui v subclavia sinistra dengan
ujung distal menghadap kecaudal pada proyeksi paravertebrae dextra
setinggi corpus Vth 8

13
Tanggal 20/8/2020

Uraian:
Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil
:
- Tampak opasitas inhomogen pada proyeksi paracardial pulmo dextra, batas tak
tegas, tepi ireguler
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tampak diafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0,53
- Sistema tulang yang tervisualisasi intact
- Tampak terpasang TT di proyeksi airway dengan ujung nya berada setinggi
corpus V. Th 4
- Tampak terpasang CVC dengan insersi melalui vena subclavia sinistra dengan
ujung distal menghadap ke caudal pada proyeksi cavoatrial junction

Kesan:
- Pneumonia dextra
- Besar cor normal
- Terpasang TT di proyeksi airway dengan ujung nya berada setinggi corpus V.Th
4
- Terpasang CVC dengan insersi melalui vena subclavia sinistra dengan ujung
distal menghadap ke caudal pada proyeksi cavoatrial junction

14
Tanggal 21/9/2020

Uraian:
Foto Thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup,
hasil :
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak corakan bronchovascular normal
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tampak kedua sinus costofrenicus lancip
- Tampak kedua diafragma licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0,52
- Sistema tulang yang tervisualisasi intact

Kesan:
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar Cor normal

15
J. DIAGNOSIS AKHIR
- Residive connective meningioma of right frontal
- DM tipe II
- HAP
- Urosepsis

K. PENATALAKSANAAN
- Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- Novorapid 4-4-4 SC
- Dexametasone 5 mg/ 8 jam
- Paracetamol infus 1 g/8 jam
- Ranitidin 50 mg/ 8 jam
- Ondansentron 8 mg/ 24 jam
- Injeksi meropenem 1 gr/ 8 jam
- Azitromisin 500 mg / 24 jam
- Phenitoin 3 x 100 mg
- Cetirizine 10 mg 1x1 tab
- Amiodaron 100 mg / 12 jam
- Asam folat 2 x 1 tab

16
II. PEMBAHASAN

INFEKSI NOSOKOMIAL
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat di rumah sakit pada
pasien yang masuk dirawat selain untuk infeksi tersebut, tapi bukan terjadi
dan bukan masa inkubasi pada waktu masuk rumah sakit. Infeksi yang
timbul dalam kurun waktu 48 jam setelah dirawat di rumah sakit sampai
dengan 30 hari lepas rawat dianggap sebagai infeksi nosokomial. Suatu
infeksi pada pasien dapat dinyatakan sebagai infeksi nosokomial bila
memenuhi beberapa kriteria:

1. Pada waktu pasien mulai dirawat di rumah sakit tidak didapatkan tanda
klinis infeksi tersebut.
2. Pada waktu pasien mulai dirawat di rumah sakit tidak sedang dalam
masa inkubasi infeksi tersebut.
3. Tanda klinis infeksi tersebut baru timbul sekurang-kurangnya 48 jam
sejak mulai perawatan.
4. Infeksi tersebut bukan merupakan sisa infeksi sebelumnya

Infeksi terjadi di tempat perawatan kesehatan dan merupakan salah

satu penyebab utama kematian dan meninggikan morbiditas di antara
pasien yang dirawat. Di rumah sakit umum lebih kurang 39% infeksi
nosokomial mengenai saluran kemih, 17% infeksi luka operasi, 18%
pneumonia, dan 7% infeksi sistemik. Infeksi nosokomial dapat disebabkan
oleh setiap mikroorganisme patogen (bakteri, virus, jamur dan protozoa).
Sering disebabkan oleh bakteri yang berasal dari flora endogen pasien
sendiri. Faktor-faktor seperti pengobatan dengan antibiotik, uji diagnostik
dan pengobatan yang invasif, penyakit dasar, bersama-sama mengubah
flora endogen pasien selama dirawat.

Infeksi nosokomial di rumah sakit pada umumnya dapat terbagi dalam

infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, infeksi luka operasi, infeksi
aliran darah perifer. Faktor predisposisi terjadinya infeksi nosokomial pada
seseorang antara lain:

17
 1. Status imun yang rendah (pada usia lanjut dan bayi prematur).
2. Tindakan invasif, misalnya intubasi endotrakea, pemasangan kateter,
pipa saluran bedah, dan trakeostomi.
3. Pemakaian obat imunosupresif dan antimikroba.

Tanda dan gejala sistemik infeksi nosokomial sama dengan infeksi

lainnya, yaitu demam, takikardia, takipneu, ruam kulit, dan malaise. Gejala
dan tanda tersebut timbul dalam waktu 48 jam atau lebih setelah pasien di
rawat di rumah sakit, atau dalam 30 hari setelah pasien keluar dari rumah
sakit. Sumber infeksi nosokomial dapat dicurigai jika terdapat penggunaan
alat dalam prosedur medis, sebagai contoh pemasangan pipa endotrakeal
yang dapat dihubungkan dengan sinusitis, otitis, trakeitis, dan pneumonia;
pemasangan kateter intravaskular dapat menyebabkan flebitis; kateter Foley
dapat dihubungkan dengan infeksi saluran kemih oleh karena kandida. Dan
transfusi darah berulang.

UROSEPSIS

Urosepsis merupakan infeksi sistemik berat yang berasal dari fokus

infeksi di traktus urinarius yang dapat menyebabkan bakteremia, syok
septic, dan multiple organ failure dengan angka kematian mencapai 16 -
26%. Patofisiologi urosepsis adalah infeksi atau trauma menyebabkan
pelepasan patogen, produk –produk pathogen dan atau molekul sinyal
intrinsic yang kemudian dikenali oleh receptor dari berbagai sel dalam
tubuh (termasuk sistem komplemen, endotel, dan jaringan adiposa) yang
akhirnya memodulasi respon imun melalui berbagai mediator dan biomarker
inflamasi (CRP, PCT, dan sebagainya) yang pada akhirnya menimbulkan
reaksi berbagai organ (gambar 1).

Urosepsis ditandai dengan adanya infeksi atau dugaan infeksi saluran

kemih dan adanya minimal 2 tanda systemic inflammatory response
syndrome (SIRS) yaitu: 1. Suhu ≥ 38ºC atau ≤ 36ºC, 2. Takikardia ≥
90/menit, 3. Takipnea ≥ 20x/menit, 4. Alkalosis respiratorik PaCO2 ≤ 32

18
mmHg (< 4,3 kPa), 5. Leukositosis ≥ 12/nL atau leucopenia ≥ 4/nl atau shift
to the left. Kultur urine merupakan merupakan metode yang sangat spesifik
untuk mendeteksi, mengkonfirmasi serta mendiagnosis adanya infeksi
bakteri pada infeksi saluran kemih.

Gambar 1: Patofisologi Urosepsis

19
INFEKSI SALURAN NAFAS

Pneumonia nosokomial paling sering terjadi pada pasien dengan

ventilator di PICU (angka infeksi pneumonia 3%/hari). Case Fatality Rate-
nya tinggi, lebih dari 50% untuk beberapa mikroorganisme. Diagnosis
nosokomial pneumonia itu sukar dan kebanyakan mengandalkan pada gejala
klinis seperti: panas, batuk dan timbulnya sputum purulen, dikombinasikan
dengan:

1. Bukti radiologis adanya infiltrat paru baru atau progresif.

2. Biakan sputum  Aspirat trakea, cairan pleura dan darah

Pneumonia harus memenuhi kriteria:

1. Pada pemeriksaan fisik terdapat sesak nafas, ronki basah halus, dan
2. Pemeriksaan rontgen foto dada didapatkan infiltrat, konsolidasi
3. Isolasi kuman patogen positif dari aspirasi trakea, cuci bronkus atau
biopsi
Pneumonia nosokomial dapat dibagi dua, yaitu: Hospital Acquired
Pneumonia (HAP) dan Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Kedua
jenis pneumonia ini masih menjadi penyebab penting dalam angka
kematian dan kesakitan pada pasien di rumah sakit (Kieninger dan Lipsett,
2009). Hospital Acquired Pneumonia didefinisikan sebagai pneumonia
yang terjadi setelah 48 jam masuk rumah sakit dan tidak ada masa inkubasi
saat masuk rumah sakit. Sedangkan VAP adalah HAP yang terdiagnosis
48 jam setelah intubasi pernapasan dan pemakaian ventilator mekanik.

EXTENDED SPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL)

Antibiotika telah banyak digunakan sekarang ini. Pemakaian antibiotika

yang berlebihan dan tidak sesuai dengan klinis dapat menyebabkan terjadinya
resistensi terhadap antibiotika tersebut.
Salah satu antibiotika yang dipakai adalah antibiotika golongan beta-
lactam yang bekerja menghambat dinding sel. Pemakaian antibiotika beta-lactam
yang tidak sesuai dapat menyebabkan terjadi resistensi terhadap antibiotika
tersebut.

20
 Antibiotika beta-lactam mempunyai komponen cincin beta-lactam.
Antibiotika golongan beta-lactam terdiri dari 4 jenis yaitu: penisilin,
cephalosporin, monobactam, carbapenem. Cincin beta-lactam pada antibiotika
mempunyai peranan penting dalam menghambat sintesis dinding sel. Cincin
beta-lactam yang terikat pada penisilin binding protein (PBPs) akan
menghentikan proses sintesis dinding sel. Proses sintesis dinding sel yang terhenti
akan menyebabkan kematian sel. Hal ini terjadi karena ketidak seimbangan
osmotik yang disebabkan dari kegagalan sintesis dinding sel.
Beta-lactamase menghasilkan resistensi antibiotika dengan cara
memecah struktur antibiotika. Beta-lactamase akan membuka cincin beta-lactam
dan merubah struktur dari obat dan menghalangi ikatan penisilin binding protein
PBPs). Proses ini akan menyebabkan sintesis dinding sel terus berlanjut.
Perubahan dari struktur obat akan menyebabkan inaktifasi dari obat tersebut.

Gambar 2: Mekanisme resistensi betalaktam pada bakteri gram negatif

Beta-lactamase dikelompokkan menjadi 2 yaitu: klasifikasi berdasarkan
fungsinya (Bush-Jacoby-Medieros functional classification) dan klasifikasi
molekular (Ambler molecular). Beta-lactamase secara fungsional (Bush-Jacoby-
Medieros functional) dibagi berdasarkan kesamaan fungsi substrat dan profil
inhibitor. Klasifikasi ini lebih relevan karena berdasarkan beta-lactamase
inhibitor dan beta-lactamase substrate. Klasifikasi ini membagi beta-lactamase
menjadi 4 group dan beberapa subgroup. Beta-lactamase secara molekular

21
berdasarkan pada urutan asam amino dan nukleotidanya. Klasifikasi ini dibagi
menjadi A, B, C dan D. Kelas A, C, dan D merupakan serine-based mechanism
sedangkan kelas B atau metallo beta-lactamase membutuhkan ion zinc.
Extended spectrum beta-lactamase (ESBL) adalah enzim yang
mempunyai kemampuan dalam menghidrolisis antibiotika golongan
penicillin, cephalosporin generasi satu, dua, dan tiga serta golongan
monobactam dan menyebabkan resistensi ke seluruh antibiotika tersebut.
ESBL tidak menghidrolisis cephamycin, dimana mempunyai famili yang
dekat dengan cephalosporin. ESBL diinhibisi oleh beta-lactamase
inhibitor seperti clavulanate, sulbactam dan tazobactam. ESBL pada
umumnya tidak aktif terhadap carbapenem (imipenem, meropenem,
ertapenem). ESBL banyak dihasilkan oleh Enterobactericeae (terutama
Escherichia coli) dan Klebsiella pneumoniae.

Gambar 3: Klasifikasi Ambler

ESBL berasal dari gen TEM-1, TEM-2, SHV-1, CTX-M dari kelas
A, OXA dari kelad D, PER dan ESBL jenis lainnya. Gen pengkode ESBL
banyak berada di plasmid atau kromosom. Gen-gen tersebut mengalami
mutasi dan berubah konfigurasi asam aminonya di bagian aktif dari beta-
lactamase. Keberadaan gen pengkode di plasmid menyebabkan gen ESBL

22
mudah berpindah dari organisme satu ke yang lain. Perpindahan ini
menyebabkan pernyebaran resistensi antar strain dan spesies.

REKOMENDASI JANGKA WAKTU PENGGANTIAN KATETER

URIN

Kateterisasi kandung kemih dilakukan dengan memasukkan selang

plastik atau karet melalaui uretra kedalam kandung kemih. Kateter
memungkinkan mengalirnya urine yang berkelanjutan pada klien yang
tidak mampu mengontrol perkemihan atau pasien yang mengalami
obstruksi. Kateter juga menjadi alat untuk mengkaji kaluaran urin per jam
pada pasien yang setatus hemodinamikanya tidak stabil.
Pemasangan kateter jangka panjang sering menimbulkan
komplikasi yaitu infeksi saluran urinari, terjadi perdarahan dari uretra atau
kandung kemih, obstruksi kateter yang dapat menyebabkan aliran balik
urin & merusak ginjal, terjadi trauma jaringan uretra atau iritasi kronis
kandung kemih. Adanya trauma pada uretra akan menyebabkan infeksi
dan akan menambah iritasi pada uretra. Trauma jaringan uretra atau iritasi
dapat menimbulkan spasme yang hebat yang bisa mengakibatkan
perembesan. Pemasangan kateter menyebabkan trauma pada sfingter
akibatnya memperlemah sfingter sehingga terjadi malfungsi dari sfingter
dan dapat berakibat terjadi inkontinensia urin.
Kualitas perawatan kateter didasarkan pada pemberian perawatan
kateter yang meliputi standar operasional perawatan kateter dan prosedur
pencegahan infeksi saluran kemih.
Lama penggantian kateter urin sangat menentukan risiko infeksi
saluran kemih. Kateter lateks, digunakan untuk penggunaan pemakaian
dalam jangka waktu sedang (kurang dari 3 minggu). Kateter silikon murni,
untuk penggunaan jangka waktu lama 2-3 bulan karena bahan lebih lentur
pada saluran uretra ala kelamin.

23