FOLLOW UP HARIAN PASIEN

Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi

28 Oktober 2019 S/ Perut membesar (+) mual (+)
bengkak pada kedua kaki (+) pasien
(H1)
tampak kuning (+) mual (+)
penurunan nafsu makan (+) lemas (+)
Th/ IVFD NaCl 0.9 % 20 Tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
Inj. Omeprazol 1 vial /12 jam

Inj. Ondan 1 amp /8 jam

O/ TD : 147/80 mmHg Curcuma 2x1

HR : 64 x/i P/ Darah Rutin

RR : 23 x/i Ureum

T : 37 C Creatinin

Kepala : Normocephali USG Abdomen hole

Mata : C.A (+/+), S.I (+/+)

Thorax : Ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)

Abdomen : asimetris, collateral vein

(+), asites (-), spider nevi (-),
peristaltic (+) , nyeri tekan (+) a/r
hypcondriac kanan, shifting dullnes
(+), hepar teraba (+)

Extremitas : edema (+/+)

A/ 1. Asites + jaundice

ec a. Sirosis hepatis

b. Hepatoma
29 Oktober 2018 S/ Perut membesar (+) mual (+)
bengkak pada kedua kaki (+) pasien
(H2)
tampak kuning (+) mual (+)
penurunan nafsu makan (+) lemas (+)
Th/ IVFD RL 20 Tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
Inj. Omeprazol 1 vial /12 jam

O/ TD : 134/75 mmHg Inj. Ondan 1 amp /8 jam

HR : 80 x/i Inj. Furosemid 1 amp / 12 jam

RR : 22 x/i Curcuma 2x1

T : 36,5 C Metformin 2 x 500mg

Kepala : Normocephali Hasil Lab:

Mata : C.A (+/+), S.I (+/+) DR

Thorax : Ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-) Hb : 9,4 gr/dL

Abdomen : asimetris, collateral vein RBC : 2.97 106/uL

(+), asites (-), spider nevi (-), HCT : 26,6 %

peristaltic (+) , nyeri tekan (+) a/r
PLT : 669 103/uL
hypcondriac kanan, shifting dullnes
(+), hepar teraba (+) Kimia Darah

Extremitas : edema (+/+) Glukosa ad Random : 208 mg/dL

Bilirubin total : 2,4 mg/dL

A/ 1. 1. Asites + jaundice Bilirubin direk : 1,12 mg/dL

ec a. Sirosis hepatis SGOT : 254 U/I

b. Hepatom SGPT : 119 U/I

Ureum : 25 mg/dL

Creatinin : 1,3 mg/dL

HBsAg : (-) non reaktif

Anti HCV : (-) non reaktif

30 Agustus 2018 S/ Perut membesar (+) mual (+)
bengkak pada kedua kaki (+) pasien
(H3)
tampak kuning (+) mual (+)
penurunan nafsu makan (+) lemas (+)
Th/ / IVFD RL 20 Tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
Inj. Omeprazol 1 vial /12 jam

Sulit tidur (+) Inj. Ondan 1 amp /8 jam

O/ TD : 120 / 66 mmHg Inj. Furosemid 1 amp / 12 jam

HR : 91 x/i Inj. Lantus 1 x 20 U

RR : 23 x/i Drip aminoleban 1 fls / Hr

T : 36,5 C Curcuma 2x1

Kepala : Normocephali Spironolacton 2 x 100 mg

Mata : C.A (+/+), S.I (+/+) Urdafac 2 x 1

Thorax : Ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-) Metformin 2 x 500 mg

Abdomen : asimetris, collateral vein

(+), asites (-), spider nevi (-), P/ USG
peristaltic (+) , nyeri tekan (+) a/r
hypcondriac kanan, shifting dullnes
(+), hepar teraba (+)

Extremitas : edema (+/+)

A/ 1. Sirosis hepatis

2. DM tipe II
3.Gangguan fungsi hati
31 Oktober 2019 S/ Perut membesar (+) mual (+) Th/ IVFD RL 20 Tpm
bengkak pada kedua kaki (+) pasien
(H4) Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
tampak kuning (+)
Inj. Omeprazol 1 vial /12 jam
O/ TD : 123 / 65 mmHg
Inj. Ondan 1 amp /8 jam
HR : 80 x/i
Inj. Furosemid 1 amp / 12 jam
RR : 23 x/i
Inj. Lantus 1 x 20 U
T : 36,5 C
Drip aminoleban 1 fls / Hr
Kepala : Normocephali
Curcuma 2x1
Mata : C.A (+/+), S.I (+/+)
Spironolacton 2 x 100 mg
Thorax : Ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Urdafac 2 x 1
Abdomen : asimetris, collateral vein
(+), asites (-), spider nevi (-), Metformin 2 x 500 mg

peristaltic (+) , nyeri tekan (+) a/r

hypcondriac kanan, shifting dullnes
(+), hepar teraba (+)
Hasil USG
Extremitas : edema (+/+)
Tanda-tanda Sirosis Hepatis
dengan massa di lobus kanan
hepar dan asites

A/ 1. Sirosis Hepatis