STATUS PASIEN

I.IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Hendrik
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Teluk uma no.1 kel.teluk uma kec.tebing
No.RM : 14-73-75
Tgl masuk : 27 agustus 2016

II. STATUS PASIEN

A. ANAMNESA
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang : tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada
Riwayat Bepergian : Ada ( makassar)

B. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT :
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda-tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/i
Respirasi : 20 x/i
Temperatur : 36,50 c

STATUS GENERALISATA :
KEPALA : Bentuk : normal, simetris
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
LEHER : Trakea deviasi (-), pembesaran KGB (-), JVP meningkat (-)
THORAX : Simetris, retraksi interkostal (-)
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II parasternalis kiri
Batas kanan ICS IV parasternalis kanan
Batas kiri ICS IV midklavikula kanan
Auskultasi : Bunyi Jantung I,II (+), Gallop (-)
Paru-paru : Inspeksi : simetris, retraksi interkostal (-)
Palpasi : vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara paru vesikuler, suara tambahan (-)
ABDOMEN : Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani
GENITALIA EKSTERNA : Dalam Batas Normal
EKSTREMITAS : Atas : akral dingin (-/-), petekhie (-/-)
Bawah : akral dingin (-/-), petekhie (-/-)

LABORATORIUM :
a. Puskesmas Tebing : Trombosit (120.000)
Widal (O 1/160), (H 1/80)
b. RSUD Karimun : (Hb 9,3) (Leukosit 4100) ( Trombosit 119000)
(Hematokrit 28,1) (Widal (-))

DIAGNOSIS KERJA : Demam Berdarah Dengue grade 1

DIAGNOSIS BANDING :
1. Demam Berdarah Dengue
2. Tyfoid Fever
3. Malaria

PEMERIKSAN PENUNJANG :

1. Laboratorium : H2TL, WIDAL, Apus darah tepi

TATALAKSANA :
1. Non Medikamentosa : Tirah Baring
Diet tinggi kalori tinggi protein
Minum banyak
Observasi TTV
Awasi perdarahan
Periksa H2TL/12 jam
2. Medikamentosa : IVFD NS 0,9% 20 tpm
Inj. Omeprazole 1 amp/24 jam
Trolit 3x1
Paracetamol 3x500mg k/p
Transfusi PRC 1 kolf, premed inj.dexametason 1 amp

PROGNOSA :
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanactionam :
FOLLOW UP PASIEN :

Tanggal Follow up Lab Terapi

28-08-2016 S : Hb (8,8) IVFD NS 20tpm
O : Td : Leukosit (5100) Inj.omz 1 amp/24 jam
Nd : Trombosit (191.000) Trolit 3x1
Rr : Hematokrit (26,5) Pct 3x1 k/p
Tem :
A:

29-08-2016 S : Hb (10,1) IVFD NS 20tpm

O : Td : Leukosit (8.800) Inj.omz 1 amp/24 jam
Nd : Trombosit (132.000) Trolit 3x1
Rr : Hematokrit (30,0) Pct 3x1 k/p
Tem : Ig G (+) IgM (+)
A: Malaria falciarum
(+)
30-08-2016 S : Hb (9,1) IVFD NS 20tpm
O : Td : Leukosit (5300) Inj.omz 1 amp/24 jam
Nd : Trombosit (89.000) Trolit 3x1
Rr : Hematokrit (30,0) Pct 3x1 k/p
Tem : Gds 124 mg/dl
A: SGOT 53 u/l
SGPT 80u/l
Ureum 15,6 u/l
Kreatinin 0,6 u/l
Kalium 3,8
Na 137
Ca 2,19
Cl 104
31-08-2016 S : Hb (9,7) IVFD NS 20tpm
O : Td : Leukosit (5000) Inj.omz 1 amp/24 jam
Nd : Trombosit (78.000) Trolit 3x1
Rr : Hematokrit (29,5) Pct 3x1 k/p
Tem :
A:

01-09-2016 S : Hb (8,9) IVFD NS 20tpm

O : Td : Leukosit (2800) Inj.omz 1 amp/24 jam
Nd : Trombosit (96.000) Trolit 3x1
Rr : Hematokrit (26,9) Pct 3x1 k/p
Tem :
A:

02-09-2016 S : Hb (9,8) IVFD NS 20tpm

O : Td : Leukosit (4.400) Inj.omz 1 amp/24 jam
Nd : Trombosit (127.000) Trolit 3x1
Rr : Hematokrit (30,3) Pct 3x1 k/p
Tem :
A: