Araya Galaxy Bumi Permai Blok A-2 no 7

Surabaya 60111
telp. 031-5914855
fax. 031-5914860
email: info@rsonkologi.com
Label Nama Pasien website: www.rsonkologi.com

LEMBAR OBSERVASI PASIEN SELAMA TRANSPORTASI

Tgl Perfusi jaringan

GCS/ Kesadaran Pernafasan (RR) Nadi
Jam telapak tangan

sadar baik sesak nafas .............x/mnt nadi besar/ meningkat .............x/mnt hangat / kering

bisa diajak ngomong tidak sesak nadi kecil/ menurun .............x/mnt dingin

ngantuk pernafasan teratur pucat

tidak bisa diajak ngomong pernafasan tidak teratur

tidak sadar

Catatan :

Nama dan Tanda Tangan

Petugas Pengantar Pasien

( )

7/2014 RM.4-3