FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT REVISI

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG
No.reg : Tanggal :
Diagnosa Medis :
Nama : Tgl lahir Usia: Sex
/ /  pria wanita
Alamat : Agama Jenis
pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

 ambulans  polisi
sendiri  kendaraan
umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya  sadar  keluarga

 tidak  tidak sadar  datang sendiri

Mekanisme Cedera:  rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2

:_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam : Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)

Riwayat penyakit keluarga :

Alcohol :  ya  tidak
Alergi : Drug abuse  ya  tidak
Perokok :  ya  tidak

Kategori triase :  P1  P2  P3  DOA TB : Cm BB : Kg

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp. Status mental :
/ (%) ………..°C  sadar penuh
ax PR  tidak sadar
oral  Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih ____ka/____ki CRT < 2 dtk > 2 dtk
 normal  lambat Ronchi ____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice  sianosis
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze ____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin  pucat
 cepat  batuk Creckels ____ka/____ki  lain2 :_________
 dalam  stridor Absent ____ka/____ki Membrane mukosa  kering  lembab
 lain2 :_________ Rales ____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
1jam I 1jam II 1jam III
Jantung
Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: ______
Denyut jantung  regular  irregular
Nyeri :  ada  tidak Ket:________
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Edema  ya  tidak
Menyebar ke : Lokasi :

Lain-lain :
Karakteristik Kualitas
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap  lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan semua  normal
 guarding  bruising  benda menancap ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ  RLQ  LUQ LLQ  edema  hematuria
Lain-lain :  krepitasi  inkontinensia
 laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Status Nutrisi

 normal  Gravid  abortus  baik
 nyeri ___ka/___ki ___________________  obesitas
 drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina  ya  kurus
 tinnitus ___ka/___ki  tidak penurunan progresif
 ottorhea ___ka/___ki Vaginal discharge  ya 10kg dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki  tidak peningkatan progresif
 Pus ___ka/___ki Kontrasepsi : 10kg dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki _________________
Lain-lain : Menstruasi terakhir
:___________
Lain-lain :
Fungsi penglihatan
 normal Situasi kehidupan Hambatan belajar
 kabur  hidup sendiri Mampu belajar  ya
Lain-lain :  bersama keluarga  tidak
 bersama teman  tidak stabil
Deficit kronis  rumah perawatan/jompo  emosional
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  homeless  kognitif
 tuli  paralisis  mastectomy  pendengaran /bicara
Lain-lain:  bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____
Pemeriksaan diagnostic jam : Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
elektrolit
Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi
MEDIKASI: PROSEDUR
 orofaringeal airway terapi nasogastrik
 nasofaringeal airway  kateter urin
 intubasi ETT  kateter vena sentral
(CVP)
 terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn
________________
Data Tambahan:  terapi nebulizer  perawatan orthopedic
______________
 CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-lain :

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
 KRS  MRS  pulang paksa  meninggal  operasi  pindah ke ruang ………………………  lain-
lain…………………….

Nama & ttd mahasiswa Nama & ttd CI Lahan

( ) ( )