FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

No.reg Tanggal
6363636xxx
Nama . Tgl lahir Usia Sex
/ /  pria  wanita
Alamat Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

 ambulans  polisi  sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisikedatangan Diantaroleh:
 ya tidak  sadar rangsang verbal keluargapolisi
 rangsang nyeritidaksadar datangsendiri lain2 :_________
Informasidiperolehdari : pasienkeluarga, nama :_________________  orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam : Riwayat kesehatan : (SAMPLE)
Keluhan utama : S: Symptom
Sesak nafas sejak 2 jam yang lalu
A : Allergice

Jenis pengobatan yang sudah di berikan : (terutama pasien rujukan) M : Medications

P : Post Illness

L: Last Intake

E : Even Of Injury

Riwayat penyakit keluarga :

Alcohol : yatidak Drug abuse yatidak

Perokok : yatidak
Kategori triase :  P1  P2  P3  DOA TB : Cm BB : Kg
Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp. Status mental :
/ ………..°C sadar penuh  tidak sadar
ax PR respn thd verbal
oral respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
adatidak Jelas/bersih ____ka/____ki CRT < 2 dtk> 2 dtk
 normal lambat Ronchi ____ka/____ki Kulit  normal  lembab  jaundice
retraksidangkal Wheeze ____ka/____ki kering/hangatpanasdinginpucat
cepatbatuk Creckels ____ka/____ki  mottled sianosis
dalam stridor Absent ____ka/____ki Membrane mukosakeringlembab
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Output urin : …………ml ………….ml ………..ml

1jam I 1jam II 1jam III

Nyeri : adatidak Kardiovaskuler
Penyebab/pemulihan : skala nyeri : (1-10) Nyeri dada sekarangyatidak
Menyebar ke : menyebar  tidak menyebar

Denyutjantung regular  irregular

Kualitas : waktunyeri :  pelan tiba-tiba Edema yatidak
tajamtumpulpernahnyerisepertiinisebelumnya Lokasi :
kramdiremas lama singkat
terbakartertusuk
tertekankolik Lain-lain :
hilangtimbulmenetap Brp CTR = A+B DI BAGI C
(Cardio Torako Rate) cardiomegali > 50%
CARDIOMEGALI TDK
Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki ( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)
konstriksi ____ka/___ki

Abdomen Ekstrimitas Genitourinary

 lembut  kaku  distended  injury bisa menggerakkan semua ekstimitas  normal
 guarding  bruising  benda menancap  normal deformitas kesulitan BAK
Bising usus : adatidak  edema disuria
Tenderness : tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ laserasi  hematuria
 RLQ  LUQ LLQ abrasi inkontinensia
Lain-lain :  lain-lain:  urgency
tidak mampu BAK

Fungsi pendengaran&telinga Obstetric &Ginekologi Nutrisi

 normal  Gravid abortus baik
nyeri ___ka/___ki ___________________ obesitas
drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina yatidak kurus
 tinnitus ___ka/___ki Vaginal discharge yatidak penurunanprogresif 10kg dalam 1bln
Lain-lain : Kontrasepsi : _________________ peningkataprogresif 10kg dalam 1bln
Menstruasi terakhir :___________
Lain-lain :
Fungsipenglihatan
 normal Situasikehidupan Hambatanbelajar
kabur hidup sendiri Mampubelajaryatidak
Lain-lain : bersama keluarga tidakstabil
bersamateman emosional
Deficit kronis rumahperawatan/jompo kognitif
butaamputasiAV Shunt Ka/Ki  homeless pendengaran /bicara
tuliparalisis mastectomy bahasa
Lain-lain:

Diagram kode diagram Pemeriksaan diagnostic jam :

A : Abrasi  tidak ada  USG
B: Bruise darah lengkap X Ray
Bu : Burn  BUN  MRI HASIL DI TULIS :
E : eritema enzim jantung CT scan
L : laserasi elektrolit  lain-lain
P : Ptekie glukosa
Pu : Pressure ulcer
 R : Rash tes fungsi hati
S : Scar  gas darah arteri
ST: stoma  alcohol dalam darah
U : Ulcer  HIV serologi
O other (tato,  EKG
amputasi, perubahan  monitor jantung
warna) oksmetrinadi
teskehamilan
urinalisis

Dx. Medis Tindakan Evaluasi Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi

GEA Pasang infus rl 20 tpm Diare Balance cairan S

DS Int O
DO Out A
P
Patofisiologi I
munculnya E
Balance/defisit/excess
diare,,,, R

MEDIKASI PROSEDUR
orofaringeal airway terapinasogastrik
Zinc nasofaringeal airway kateter urin
Cloramphenikol intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
dst terapioksigen perawatn Ob/Gyn ________________
terapi nebulizer perawatan orthopedic ______________
 CPR terapi trombolitik
 IV fluid perawatanluka
 DC shock lain-lain :

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
 KRS  MRS pulang paksameninggaloperasipindah keruang ………………………  lain-lain…………………….

Nama & ttdperawat Nama&ttddokter

 ( ) ( )

Dx. Medis Tindakan Evaluasi Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi

GEA Pasang infus rl 20 tpm hipovolemia Balance cairan S

Int O
Out A
Balance/defisit/excess P
I
E

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (HARUS JUMLAHNYA 5)

Nama Pasien :
No. Register :
Hari / Tanggal :
ALGORITMA PENANGANAN KASUS