FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

No.reg : 4538790 Tanggal : 24 / 09 / 2022

Nama : Tn. Y Tgl lahir Usia Sex

15 / 06 / 1983 39 Tahun priawanita
Alamat : Agama : Jenis pembayaran:
Desa Boro - Pojok Islam BPJS

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

19.00 WIB 19. 00 WIB ambulanspolisisendirikendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
yatidak Perempatan Sukorame jam 17.30 WIB sadarrangsang verbal keluargapolisi
rangsangnyeritidaksadar datangsendirilain2 :
warga
Informasi diperoleh dari : pasienkeluarga, nama :_________________  orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam : 19.30 WIB Riwayat kesehatan : (SAMPLE)
Keluhan utama : S : Mengatakan hidungnya bengkak dan
Klien mengatakan bahwa ia membentur trotoar sehingga menyebabkan hidungnya bengkak dan berdarah. Mengatakan kepala pusing dan tidak
berdarah. Klien mengatakan bahwa kepalanya pusing dan tidak bisa tengok kekiri dan ke kanan. bisa tengok ke kiri dan ke kanan. Mengatakan
Klien mengatakan bahwa kedua pergelangan tangannya sakit. Tangan kanan memiliki skala kedua pergelangan tangannya sakit
nyeri 5-6, tangan kiri memiliki skala nyeri 3. Klien mengatakan gigi bawah semua goyang. A: Tidak memiliki riwayat alergi
M: Tidak minum obat apapun
P: Tidak pernah dirawat di rumah sakit
L: Klien makan dan minum terakhir 5 jam
sebelum kecelakaan
E: Klien mengalami kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menular atau menurun.
Alergi : tidak memiliki riwayat alergi Alcohol : yatidak Drug abuse yatidak
Perokok : yatidak
Kategoritriase :  P1  P2  P3  DOA TB : 160 Cm BB : 58 Kg
Jam BP HR Resp(x/min) SpO2 95(%) Temp Status mental :
19:00 130 / (79x/min) 22×/menit 36°C sadarpenuhtidaksadar
90 ax PR respnthd verbal
oral responthdnyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten obstruksiparsialobstruksi total muntah/aspirasi Nadiadatidak
BREATHING/pernafasan Suaranafas : Kualitasregular  irregular kuatlemah
adatidak Jelas/bersih :√ CRT < 2 dtk> 2 dtk
√normal lambat Ronchi :- Kulitnormal lembab jaundice
√retraksidangkal Wheeze :- kering/hangatpanasdinginpucat
√cepatbatuk Creckels :-  mottled sianosis
dalam stridor Absent :- Membrane mukosakeringlembab
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
1jam I 1jam II 1jam III
Nyeri : adatidak Kardiovaskuler
Penyebab/pemulihan : kecelakaan skala nyeri : tangan kanan 5-6, tangan kiri 3 Nyeri dada sekarangya tidak
Menyebar ke : tangan kanan dan kiri menyebar tidak menyebar

Denyut jantung  regular  irregular

Kualitas : waktu nyeri : pelantiba-tiba Edema ya tidak
tajam tumpulpernah nyeri seperti ini sebelumnya Lokasi : -
kramdiremaslama singkat
terbakartertusuk
tertekankolik Lain-lain :
hilang timbulmenetap

Neurologi
Pupil  PERL GCS : 15 mata (4) Bicara :  normal cadelafasia
Ukuran ka-/ki - konstriksi : ka -/ ki - verbal (5)
Dilatasi : ka -/ki - motorik (6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
lembutkaku distended  injury bisa menggerakkan semua ekstimitas  normal
 guarding  bruising benda menancap normal deformitas kesulitan BAK
Bising usus : adatidak  edema disuria
Tenderness : tidak adaepigastrik rebound  laserasi  hematuria
RUQ  RLQ  LUQ LLQ abrasi inkontinensia
Lain-lain :  lain-lain: terasa nyeri  urgency
tidakmampu BAK
Fungsi pendengaran&telinga Obstetric &Ginekologi Nutrisi
 normal  Gravid abortus baik
nyeri ___ka/___ki ___________________ obesitas
drainase ___ka/___ki Perdarahan pervaginayatidak kurus
 tinnitus ___ka/___ki Vaginal discharge yatidak penurunanprogresif 10kg
Lain-lain : Kontrasepsi : _________________ dalam 1bln
Menstruasiterakhir :___________ peningkataprogresif 10kg
Lain-lain : dalam 1bln
Fungsi penglihatan
 normal Situasikehidupan Hambatan belajar
kabur hidup sendiri Mampu belajaryatidak
Lain-lain : bersama keluarga tidak stabil
bersama teman emosional
Deficit kronis rumah perawatan/jompo kognitif
butaamputasiAV Shunt Ka/Ki  homeless pendengaran /bicara
tuliparalisis mastectomy bahasa
Lain-lain:

Diagram kode diagram Pemeriksaan diagnostic jam :

A : Abrasi √ tidak ada  USG
B: Bruise darah lengkap X Ray
Bu : Burn  BUN  MRI
E : eritema enzim jantung CT scan
L : laserasi elektrolit lain-lain
P : Ptekie glukosa
Pu : Pressure ulcer tesfungsihati
R : Rash  gas daraharteri
S : Scar  alcohol dalamdarah
ST: stoma  HIV serologi
U : Ulcer  EKG
O : other (tato, amputasi,  monitor jantung
perubahanwarna) oksmetrinadi
teskehamilan
urinalisis
Dx. Medis Tindakan Evaluasi Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi

Cedera 1. Nyeri akut Dx.1 :

Kepala berhubunga 1. Mengkaji
Ringan n dengan kronologi
agen cidera kejadian dan
fisik (trauma tingkat nyeri
kepala dan pada
lika sobek} pergelangan
 2. Risiko tangan dan
ketidakefek daerah sekitar
tifan perfusi mulut
jaringan 2. Melakukan
otak fiksasi pada
berhubunga kedua
n dengan pergelangan
agen cidera tangan
fisik 3. Menginstruksi
(benturan kan kepada
kepala klien untuk
bagian melakukan
depan) nafas dalam
ketika merasa
nyeri

Dx.2
1. Mengukur
tanda-tanda
vital
2. Memasang
neck collar
MEDIKASI PROSEDUR
orofaringeal airwayterapinasogastrik
nasofaringeal airway kateterurin
intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)
terapioksigenperawatn Ob/Gyn ________________
terapi nebulizer perawatan orthopedic ______________
 CPR terapitrombolitik
 IV fluid perawatanluka
 DC shock lain-lain :

Jam keluarIGD :____________________

Tindak lanjut :
 KRS  MRS pulang paksameninggaloperasipindah keruang ………………………  lain-lain…………………….

Nama&ttdperawat Nama&ttddokter

( ) ( )