FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Primary Surveys
No.registrasi medis Tanggal MRS : Tgl lahir Usia : 19 Tahun Jenis kelamin
44.73.63 25/03/2024 05 / 01 /2005 ✘ Pria Wanita
Dari R. Edelwis :
13/03/2024
Tanggal Masuk
ICU : 30/03/2024
Nama : Tn. J Agama
Islam Kristen ✘ Katolik Hindu
Alamat : Nangabulik RT 12c KAB. Lamandau Budha

Lainnya ...............................................
Waktu kedatangan :25-3- Klasifikasi Kasus Tipe kedatangan :
2024 ambulans polisi ✘ sendiri kendaraan umum
Trauma ✘ Non Trauma
Dx Medis : Ileus obstruktif lain2: Diantar oleh keluarga menggunakan mobil
Waktu Diperiksa : 25-3-2024 pribadi

Kecelakaan : Tempat & waktu kecelakaan : - Kondisi Diantar oleh:

ya kedatangan ✘ keluarga Vpolisi
✘ sadar datang sendiri
✘ tidak rangsang verbal lain2 :_________

rangsang
nyeri

tidak sadar

Informasi diperoleh dari : ✘ pasien ✘ keluarga, nama :_________________ orang lain , nama :
________________

TRIAGE jam : Riwayat kesehatan :

Kategori Triage : Pasien tampak lemah, terpasang oksigen NRM
15 l/m, terpasang NGT pada hidung sebelah
P1 ✘ P2 P3 kanan, terpasang infus ditangan kanan dan kiri,
Merah ✘ Kuning Hijau Hitam terpasang drain pada abdomen kanan,
terpasang urine kateter, pasien mengatakan
Keluhan utama : Klien mengatakan pada tanggal 24 maret 2024 klien nyeri hilang timbul pada bagian perutnya (post
merasakan sakit bagian uluh hati terasa sangat sakit dan sering muntah. operasi).
Dari tempat tinggal di kab. Lamandau klien di bawa keluarganya ke
RSUD Doris Sylvanus dengan keluhan sakit bagian uluh hati terasa
sangat sakit dan sering muntah, klien mengatakan bahwa klien susah
untuk BAK. Riwayat penyakit keluarga :-
Pemeriksaan tanda-tanda vital : 30/03/24
Jam TD HR Resp SpO2 Temp TB : 164 Cm
(mmHg) (x/min) (x/min) (%) (c) BB : 54 Kg
14.00 WIB 198/140 133 18 97 36.5
15.00 WIB 90/60 80 27 97 36.6
16.00 WIB 85/68 90 16 98 36.6
17.00 WIB 90/60 90 14 98 36.6
18.00 WIB 110/60 90 18 98 36.6

AIRWAY CIRCULATION
✘ paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi Nadi ✘ ada tidak

Tindakan : Kualitas regular irregular ✘ kuat

BREATHING/pernafasan Suara nafas : lemah

✘ ada tidak Jelas/bersih
normal ✘ lambat + ka/ + ki
CRT ✘ < 2 dtk > 2 dtk
Ronchi
retraksi dangkal
- ka/ - ki
cepat batuk Wheeze Kulit normal lembab jaundice
dalam stridor - ka/ - ki
Creckels ✘ kering/hangat panas dingin pucat
Tindakan : - ka/ - ki
 Terpasang O2 Non Rebreathing Mask Absent
mottled sianosis
sebanyak 15 Lpm - ka/ - ki
Membrane mukosa ✘ kering lembab

Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml

Output urin : 200 ml 200 ml 300 ml
1jam I 1jam II 1jam III

Tindakan :

DISABILITY
Fraktur : ✘ Tidak ada ada GCS : E : 4 V : 5 M : 6
Lokasi
Paralisis : ✘ tidak ada ada total : 15 (Compos Metis)
Lokasi : ...............................................................
 Secondary Surveys
Nyeri : ✘ ada tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : Nyeri dada sekarang
Penyebab nyeri pada bagian abdomen ya ✘ tidak
Disebabkan karena post operasi menyebar tidak
Skala nyeri : 4 menyebar
Menyebar ke : bagian abdomen
Denyut jantung ✘ regular
irregular
Edema ya ✘
Kualitas : waktu nyeri : pelan ✘ tiba-tiba
tidak
tajam tumpul ✘ pernah nyeri seperti ini sebelumnya
Lokasi :
kram diremas lama singkat
terbakar tertusuk
tertekan kolik Lain-lain :
✘ hilang timbul menetap

Neurologi
Pupil PERL GCS : ( 4 ) mata (1-4) Bicara : ✘ normal  cadel
afasia
Ukuran 2 ka/ 2 ki konstriksi - ka/ - ki ( 5 ) verbal (1-5)
Dilatasi - ka/ - ki ( 6 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
✘ lembut  kaku distended ✘ bisa menggerakkan semua  normal
injury ekstimitas ✘ kesulitan BAK
guarding  bruising benda menancap deformitas  disuria
normal edema hematuria
Bising usus : ada tidak
✘ laserasi  inkontinensia
Tenderness : ✘ tidak ada epigastrik  rebound  abrasi urgency
RUQ  RLQ LUQ LLQ lain-lain:  tidak mampu BAK
Lain-lain :

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi

✘ normal  Gravid abortus ✘ baik
 nyeri ___ka/___ki ___________________  obesitas
drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina  ya kurus
 tinnitus ___ka/___ki tidak  penurunan progresif 10kg
Lain-lain : Vaginal discharge  ya dalam 1bln
tidak peningkata progresif 10kg
Kontrasepsi : dalam 1bln
Fungsi penglihatan _________________
✘ normal Menstruasi
 kabur terakhir :___________
Lain-lain : Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

 buta amputasi AV Shunt Ka/Ki  hidup sendiri Mampu belajar  ya
tuli  paralisis mastectomy ✘ bersama keluarga tidak
Lain-lain:  bersama teman  tidak stabil
rumah perawatan/jompo emosional
 homeless  kognitif
pendengaran /bicara
  bahasa
Diagram kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi,
perubahan warna)

Pemeriksaan diagnostic Interpretasi Pemeriksaan Diagnostik

jam : - Natrium (Na) 136 : Normal (Nilai normal : 135-148)
darah lengkap - Kalium (K) 3,7 : Normal (Nilai normal : 3,5-5,3)
tidak ada - Calcium (Ca) 1,15 : Normal (Nilai normal : 0,98-1,2 mmoI/L
BUN - Irama EKG NSR 60
 enzim jantung - SPO2 98%
✘ elektrolit
 glukosa
tes fungsi hati
 gas darah arteri
alcohol dalam darah
 HIV serologi
EKG
✘ monitor jantung
✘ oksmetri nadi
urinalisis
 tes kehamilan
USG
 X Ray
MRI
 CT scan
MEDIKASI RESUME PROSEDUR
- SP Fentanyl orofaringeal airway terapi nasogastrik
- Inf. Nacl 0,9% 1500ml/24jam nasofaringeal airway ✘ kateter urin
- Metronidazole 3x500 mg intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)
✘ terapi oksigen perawatn Ob/Gyn
terapi nebulizer perawatan orthopedik
CPR terapi trombolitik
IV fluid perawatan luka
DC shock lain-lain :
ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1. 30/03/202 DS: Kehilangan cairan Hipovolemia b.d kehilangan

cairan aktif (D.0023)
4 - Pasien aktif
14.00 WIB mengatakan
merasa lemah

DO:
- Pasien tampak
ada pendarahan
pasca operasi
- Frekuensi nadi
meningkat
- Tekanan darah
menurun

Nyeri akut b.d agen pencedera

fisik (prosedur operasi) (D.0077)

2.
30/03/202
4
14.00 WIB
DS:
- Pasien
mengatakan
merasa nyeri
di bagian
perut
sebelah
kanan
- Pasien
mengatakan
nyeri saat
ingin BAK
DO:
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1. 30/03/202 Hipovolemia (D.0023) b.d Hipovolemia (D.0023) b.d

4 kehilangan cairan aktif d.d kehilangan cairan aktif d.d
10.00 WIB pendarahan pendarahan

31/03/202 Nyeri akut (D.0077) b.d agen

pencedera fisik (prosedur operasi)
4
d.d pasien tampak meringis
10.00 WIB
P: Disebabkan oleh nyeri pada
bagian abdomen dan nyeri saat
ingn BAK pasca operasi

Q: Nyeri hilang timbul

R: nyeri pada bagian perut kanan

dan alat kelamin

S: skala nyeri 4

T: nyeri tiba-tiba muncul

TTV:

TD: 110/60 mmHg

N: 90 x/menit
S: 36,4 C
RR: 18 x/menit
SPO2: 98%
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Tgl/Jam Rencana Intervensi

1. 30/03/2024 Manajemen Hipovolemia (I.03115)
Observasi
10.00 WIB
- Pemeriksaan tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, tekanan darah menurun)
- Monitor intake dan output cairan

Teraupetik
- Hitung kebutuhan cairan tubuh

Edukasi
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
- Anjurkan perbanyak asupan cairan oral

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian produk darah

Manajemen Nyeri (I.08238)

30/03/2024 Observasi
2. - Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
10.00 WIB intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Monitor efek samping pengguna analgetik

Teraupetik
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan penggunaan analgetik tepat waktu

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd/Nama

1. 30-03- Hipovolemia Putri R

S: pasien mengatakan
2024 - Memeriksa tanda-tanda sudah tidak merasakan
hipovolemia (Nadi lemah
teraba meningkat,
tekanan darah O:
menurun)
- memonitor intake dan - Tekanan darah
output cairan membaik 121/80
- klien terpasang infus mmHg
diberikan cairan Nacl
- Perasaan lemah
0,9% 1500ml/24jam,
memberikan antibiotik menurun
Metronidazole Semua - Nadi membaik
tindakan dapat 80x/menit
dilakukan.
A: Masalah pendarahan
teratasi

P: Intervensi dihentikan

2.
30-03-
S:
2024 Nyeri Akut
- Mengidentifikasi - Pasien
lokasi,karakteristik,
mengatakan nyeri
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas pada bagian perut
nyeri sudah mulai
- Mengidentifikasi skala berkurang
nyeri - Pasien
- Mengidentifikasi mengatakan saat
respons nyeri non mau BAK tanpa
verbal
kateter masih sakit
- Memonitor efek
dan terasa nyeri
samping pengguna
analgetik O:

- Pasien sudah tidak

P: Disebabkan oleh nyeri
mengeluh
pada bagian abdomen dan
merasakan nyeri
nyeri saat ingn BAK pasca
- Pasien tampak
operasi lebih tenang
- Skala nyeri
Q: Nyeri hilang timbul
menurun
R: nyeri pada bagian perut - Pasien masih
kanan dan alat kelamin saat mengeluh nyeri
mau BAK saat ingin BAK

S: skala nyeri 4 A: Masalah nyeri pada

bagian abdomen teratasi
T: nyeri tiba-tiba muncul namun nyeri saat mau
BAK belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
TTV:
dengan tetap
TD: 121/80 mmHg mengidentifikasi nyeri
N: 80 x/menit dan memberi obat
analgetik
S: 36,4 C
RR: 18 x/menit
SPO2: 98%
Jam keluar IGD :

Tindak lanjut :

KRS  MRS pulang paksa meninggal operasi ✘ pindah ke ruang lain-lain…………………….

Mahasiswa Pembimbing Klinik

(Putri Ramadhani) (Hellen Ariescacae, S.Kep. Ners)

 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. H
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Putri Ramadhani
PO.62.20.1.22.038

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL TENAGA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
PRODI D III KEPERAWATAN
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang Membuat Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa : Putri Ramadhani

NIM : PO.62.20.1.22.038
Tingkat/ Semester : Semester 4 (empat)
Program Studi : D-III Keperawatan
Tahun Akademik : 2024

Yang Menyetujui Asuhan Keperawatan

Pembimbing klinik : Hellen Ariescacae, S.Kep. Ners
Pembimbing Institusi :

Palangka Raya, Maret 2024

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

(Hellen Ariescacae S.Kep. Ners) (....................................................)