FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Primary Surveys
No.registrasi medis Tanggal MRS : Tgl lahir Usia : 40 Tahun Jenis kelamin
44.xx.xx 18/04/2024 13 / 08 /1983 ✘ Pria Wanita
Dari IGD:
18/04/2024
Tanggal Masuk
ICU : 18/04/2024
Nama : Tn. L Agama
✘ Islam Kristen Katolik
Alamat : Tumbang Manggu Hindu Budha

Lainnya ............................................
...
Waktu kedatangan : Klasifikasi Kasus Tipe kedatangan :
16.06 WIB ambulans polisi sendiri
Trauma ✘ Non Trauma
kendaraan umum
Waktu Diperiksa : Dx Medis :
16.06 WIB 1. Gagal napas hiperkarbia ✘ lain2: Diantar oleh keluarga
2. Asidosis respiratorik
3. CHF
4. AF RVR
5. Cardiomegaly

Kecelakaan : Tempat & waktu kecelakaan : Kondisi Diantar oleh:

ya kedatangan ✘ keluarga
✘ sadar polisi
✘ tidak datang
rangsang sendiri lain2
verbal

rangsang nyeri

tidak sadar

Informasi diperoleh dari : ✘ pasien ✘ keluarga, nama : Tn. A orang lain , nama :
________________

TRIAGE jam : Riwayat kesehatan :

Kategori Triage : 
✘ P1 P2 P3
✘ Merah Kuning Hijau Hitam Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan utama : Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada
hilang timbul
 P: Nyeri muncul saat bergerak
 Q: Nyeri terasa tajam seperti tertusuk
 R: Nyeri disekitar area dada
 S: Skala nyeri 7 (dari 1-10)
 T: Nyeri hilang timbul

Pemeriksaan tanda-tanda vital :

Jam TD HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp. TB : Cm
(%) BB : 45 Kg
07.00 150/100 69 20 97 36.7
08.00 170/110 75 19 99 36.8
09.00 150/90 70 20 100 36.8
10.00 160/100 70 20 100 36.6
11.00 140/89 68 22 100 36.6
12.00 138/93 70 19 100 36.8
13.00 160/100 80 21 100 36.6
AIRWAY CIRCULATION
paten ✘ obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi Nadi ✘ ada tidak

Tindakan : Kualitas regular ✘ irregular kuat

BREATHING/pernafasan Suara nafas : ✘ lemah
✘ ada tidak Jelas/bersih
normal ✘ lambat ____ka/____ki CRT ✘ < 2 dtk > 2 dtk
Ronchi
retraksi dangkal
____ka/____ki
cepat batuk Kulit ✘ normal lembab
Wheeze
dalam stridor ____ka/____ki
jaundice
Creckels
Tindakan : ____ka/____ki
Terpasang ETT ukuran 7,5 lokasi level bibir 20 Absent kering/hangat panas dingin
____ka/____ki
pucat

mottled sianosis

Membrane mukosa ✘ kering

lembab

Perkiraan kehilangan cairan :………….

……ml
Output urin : …………ml
………….ml ………..ml
1jam I 1jam II
1jam III

Tindakan :

DISABILITY
Fraktur : ✘ Tidak ada ada GCS : E : 4 V : ETT M : 6
Lokasi
Paralisis : ✘ tidak ada ada total : 10
Lokasi : ...............................................................

Secondary Surveys
Nyeri : ✘ ada tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : Nyeri dada sekarang ✘
Nyeri pada jantung Skala nyeri : 7 ya tidak
Menyebar ke : Bagian dada ✘ menyebar tidak
menyebar
 Denyut jantung
Kualitas : waktu nyeri : pelan ✘ tiba-tiba regular ✘ irregular
✘ tajam tumpul pernah nyeri seperti ini sebelumnya Edema ya ✘
kram diremas ✘ lama singkat tidak
terbakar ✘ tertusuk Lokasi :
tertekan kolik
hilang timbul menetap Lain-lain :
Neurologi
Pupil PERL GCS : ( 4 ) mata (1-4) Bicara : ✘ normal 
cadel afasia
Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( ETT ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( 6 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
lembut ✘ kaku distended ✘ bisa menggerakkan semua ✘ normal
injury ekstimitas kesulitan BAK
guarding bruising benda menancap deformitas disuria
normal edema hematuria
Bising usus : ada tidak
✘ laserasi ✘ inkontinensia
Tenderness : ✘ tidak ada epigastrik  rebound  abrasi urgency
RUQ  RLQ LUQ LLQ lain-lain: tidak mampu BAK
Lain-lain :

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi

✘ normal Gravid abortus ✘ baik
 nyeri ___ka/___ki ___________________ obesitas
drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina  ya kurus
 tinnitus ___ka/___ki tidak penurunan progresif
Lain-lain : Vaginal discharge  ya 10kg dalam 1bln
tidak peningkata progresif
Kontrasepsi : 10kg dalam 1bln
Fungsi penglihatan _________________
✘ normal Menstruasi
kabur terakhir :___________
Lain-lain : Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

 buta amputasi AV Shunt Ka/Ki hidup sendiri Mampu belajar ✘ ya
tuli  paralisis mastectomy ✘ bersama keluarga tidak
Lain-lain: bersama teman  tidak stabil
rumah perawatan/jompo emosional
homeless  kognitif
pendengaran /bicara
 bahasa
Diagram kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato,
amputasi, perubahan
warna)

Pemeriksaan diagnostic Interpretasi Pemeriksaan Diagnostik

jam : Analisa Gas Darah tanggal 20/04/2024
darah lengkap - pH 7,25 : Nilai rujukan 7,38-7,42
tidak ada - pCO2 69 : Nilai rujukan 38-42
BUN - pO2 73 : Nilai rujukan 80-100
enzim jantung - Hct 44% :
- HCO3 30,3 : Nilai rujukan 22-20
elektrolit
- HCO3std 25,6 :
glukosa
- TCO2 32,4 :
tes fungsi hati - BEecf 3,1 :
✘ gas darah arteri
- BE (B) 1,1 : Nilai rujukan -2 s/d +2
alcohol dalam darah - SO2 92% : Nilai rujukan 95-97
HIV serologi
✘ EKG
✘ monitor jantung
✘ oksmetri nadi
urinalisis
tes kehamilan
✘ USG
X Ray
MRI
CT scan
MEDIKASI RESUME PROSEDUR
 Clopidagrel 1x75 mg ✘ orofaringeal airway terapi nasogastrik
 SP marfin 20 mg nasofaringeal airway ✘ kateter urin
 Kec 1 ml/jam ✘ intubasi ETT kateter vena sentral
 Omeprazole 40 mg/12j IV (CVP)
 Methyl prednisolone 62,5 mg/12 jam IV ✘ terapi oksigen perawatn Ob/Gyn
 Nacl 0,9% 50 ml ✘ terapi nebulizer perawatan orthopedik
CPR terapi trombolitik
✘ IV fluid perawatan luka
DC shock lain-lain :
 ANALISA DATA

No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah

Jam
1. 22/04/2024 DS : -
09.00 DO :
- Napas pasien lambat
- Pasien bernafas
menggunakanalat bantu nafas
- Pasien tampak lemah Ketidak seimbangan
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang ETT ventilasi perfusi
- Pasien terpasang OPA ↓
- Pasien terpasang inf. Nacl 0,9% Gangguan
Gagal napas
- Pasien terpasang kateter Pertukaran Gas
 TTV: ↓ (SDKI D.0003)
TD: 150/99 mmHg Gangguan pertukaran
HR: 70 x/menit
RR: 20 x/menit gas
SpO2: 100%
S: 36.2˚C

2. 22/04/2024 DS : -
09.00 DO :
 Napas pasien lambat
 Pasien bernafas Kelemahan otot
menggunakanalat bantu pernafasan
nafas ↓
 Pasien tampak lemah
 Pasien terpasang NGT Gangguan
 Pasien terpasang ETT Gangguan Ventilasi Ventilasi
Spontan
 Pasien terpasang OPA Spontan (SDKI D. 0004)
 aPasien terpasang kateter
 TTV:
TD: 150/99 mmHg
HR: 70 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 100%
S: 36.2˚C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No Tanggal/Jam Diagnosa Prioritas

.
1. 22/04/2024 Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan
10.00 WIB ventilasi-perfusi Gangguan Pertukaran Gas
(SDKI D.0003)

2. 22/04/2024 Gangguan Ventilasi Spontan b.d kelemahan otot

10.00 WIB pernafasan d.d pasien terpasang alat bantu
pernafasan
 RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Rencana Intervensi

.
1 Senin,
(SLKI) L. 01003 Pertukaran Gas Meningkat
22/04/2024 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x7 jam diharapkan
pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Dyspnea menurun
 Bunyi nafas tambahan menurun
 PCO2 Membaik
 PO2 Membaik
 Takikardia membaik
 Pola nafas membaik

Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( misalnya oksimetri, analisa gas
darah)
 Monitor tanda tanda hipoventilasi

Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

2. Senin,
(SLKI).L. 01007 Ventilasi Spontan Meningkat
22/04/2024 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x7 jam diharapkan ventilasi
spontan meningkat dengan kriteria hasil :
 Volume tidal meningkat
 Dipsnea menurun
 Penggunaan otot bantu nafas menurun
 PCO2 Membaik
 PO2 Membaik
 Takikardia membaik

(SIKI).L. 01002 Dukungan Ventilasi

Observasi
  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas

Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 berikan oksigen sesuai kebutuhan ( missal, nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)
 gunakan bag valve mas, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal/jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

.
1. 22/04/2024  Memonitor kecepatan S:-
10.20 WIB
aliran oksigen O:
 Memonitor posisi alat  Pasien tampak terbaring
lemah ditempat tidur
terapi oksigen
 Pasien tampak lemah dan
 Memonitor efektifitas pucat
 Pasien masih terpasang ETT
terapi oksigen ( misalnya
 Pasien masih terpasang OPA
oksimetri, analisa gas  Hasil Analisa gas darah
darah) pasien belum membaik

 Memonitor tanda tanda A : Masalah belum teratasi

hipoventilasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Mempertahankan  Memonitor efektifitas terapi
oksigen (Analisa gas darah)
kepatenan jalan nafas
 Mempertahankan kepatenan
 Gunakan perangkat jalan napas
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien

2. 22/04/2024  Mengidentifikasi adanya S:-

10.30 WIB
kelelahan otot bantu O:
nafas  Pasien tampak lemah
 Pasien masih terpasang alat
 Mempertahankan
bantu napas
kepatenan jalan nafas  Pasien masih terpasang OPA
 Saturasi oksigen membaik
 Memberikan oksigen
 Frekuensi napas membaik
sesuai kebutuhan
( missal, nasal kanul, A : Masalah teratasi sebagian

masker wajah, masker P : Intervensi dilanjutkan

rebreathing atau non  Monitor bunyi napas
 Monitor sputum
rebreathing)
Jam keluar IGD :

Tindak lanjut :

KRS  MRS pulang paksa meninggal operasi pindah ke ruang lain-

lain…………………….

Mahasiswa Pembimbing Klinik

( Erina Gayatri ) (Hellen Ariescacae, S.Kep. Ners)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. L DENGAN DIAGNOSA GAGAL
NAPAS DI RUANG ICU RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Erina Gayatri

PO6220122012

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN PALANGKA RAYA

PRODI DIII KEPERAWATAN REGULAR XXV A

2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang Membuat Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa : Erina Gayatri

NIM : PO.62.20.1.22.012
Tingkat/ Semester : Semester 4 (Empat)
Program Studi : D-III Keperawatan
Tahun Akademik : 2024

Yang Menyetujui Asuhan Keperawatan

Pembimbing klinik : Hellen Ariescacae, S.Kep. Ners
Pembimbing Institusi :

Palangka Raya, April 2024

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

(Hellen Ariescacae S.Kep. Ners) (....................................................)