CMIGD-1

REKAM MEDIS
NOMOR REKAM MEDIK
UNIT GAWAT DARURAT
PUSKESMAS MONI
NAMA PASIEN : ALAMAT LENGKAP : No.Telp :
Tanggal Lahir/Umur Umum / KIS JK Status Perkawinan Agama Pekerjaan
No. L/P
Penanggung Jawab : Hub.Keluarga : Pekerjaan :
Alasan Datang : Penyakit KLL Kec. Kerja Kekerasan Lain-Lain
Tanggal Pelayanan : Jam Pelayanan :
TRIAGE M K H H
CARA PASIEN DATANG
: Datang Sendiri Rujukan Klinik Rujukan Dokter Rujukan Puskesmas Lain-Lain
JENIS KASUS : Bedah Anak Non Bedah Obgyn Psikiatrik
KEADAAN UMUM : Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
AIRWAY : CIRCULATION :
BREATHING : DISABILITAS : GCS : E M V
TD : mmHg Suhu Badan : ◦C BB: TB:
Frekuensi Pernapasan : kali/menit Nadi : kali/menit SpO2 :

PENGKAJIAN PERAWAT
ANAMNESE : c Autoanamnese c Alloanamnese, Nama: …...............................
Hub.dg pasien: …..............
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekara :

Riwayat Penyakit Dahulu: c Tidak ada/Tidak tahu c Hipertensi/Diabetes Melitus/Stroke/Jantung/Asma c .............................

Riwayat Alergi Obat : c Tidak ada/Tidak tahu c Ada : ........................................
Kewaspadaan : c Standard c Airborne c Kontak c Droplet
PENGKAJIAN NYERI
 NUMERIC  WONG  CRIES  FLACC  COMFORT
usia > 7 th BAKER usia 0-6 bl usia 2bl-7th tidak sadar
usia > 3 th

Aktifitas : Aktifitas : Aktifitas : Aktifitas : Aktifitas :

Istirahat: Istirahat: Istirahat: Istirahat: Istirahat:

0 : Tidak Nyeri COMFORT PAIN SCALE

1 -3 : Nyeri Ringan 9-18 : Nyeri Terkontrol
Nyeri : c Tidak c Ya, Lokasi …................................. 4-7 : Nyeri Sedang 19-26 : Nyeri Ringan
8-10 : Nyeri Berat 27-35 : Nyeri Sedang
Skor Nyeri : …............... Kategori: Ringan / Sedang / Berat > 35 : Nyeri Berat

c Risiko Jatuh )*: Tidak ada / Rendah / Sedang )**Coret yang tidak perlu
*) Semua pasien yang datang ke triase dengan kode merah berisiko untuk jatuh, triase dengan kode kuning dan hijau disesuaikan
Kondisi yang memerlukan perhatian khusus terkait risiko jatuh (khusus pasien dengan kode triase kuning dan hijau):
c Pasien dengan keterbatasan fisik c Pasien dengan riwayat jatuh dalam 6 bulan terakhir
c Pasien dengan alat bantu gerak c Pasien butuh bantuan orang lain jika berdiri dan/atau berjalan
PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Respon emosi : c Tenang c Cemas c Marah c Sedih c Lain-lain:

Nilai/ Nilai budaya/

:
kepercayaan

Masalah Utama
:
Keperawatan

PERAWAT YANG MENGKAJI

Tanggal : Nama Perawat :
Jam :
Paraf :
 PEMERIKSAAN DOKTER
DOKTER YANG MEMERIKSA
Tanggal : Jam : Nama Jelas/Paraf :
1. Data Subjektif
Anamnesa
Keluhan Utama :
Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat Penggunaan Obat:

2. Data Objektif
GCS : E M V
Normal Deskripsi Abnormalitas
Kepala
Mata
THT
Leher
Jantung
Paru
Dada
Perut
Punggung
Anus-genitalia
Ekstremitas
Kulit

3. Pemeriksaan :
Penunjang

4. Diagnosa Kerja :

5. Diagnosa Banding :

6. Rencana :

Tindak lanjut : c Pulang c Pulang atas permintaan sendiri

c Rawat Inap c Rujuk ke : …......................................
Keluar dari IGD : Tanggal : Jam :
Kondisi : c Stabil c Tidak Stabil c Meninggal
 CMIGD-2
LEMBAR OBSERVASI DAN EVALUASI NO. RM :
KEPERAWATAN NAMA PASIEN :
INSTALASI GAWAT DARURAT TANGGAL LAHIR :
PUSKESMAS MONI ALAMAT :
NAMA KK :
DIAGNOSA MEDIS : NAMA IBU KANDUNG :

SKOR Sat Paraf

TANGGAL JAM TD N SUHU RR GCS CATATAN KEPERAWATAN
NYERI O2 Petugas
 CMIGD-3
CATATAN PENGOBATAN NO. RM :
RUANG …........................... NAMA PASIEN :
PUSKESMAS MONI TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
Alergi : c Ya c Tidak c Tidak tahu NAMA KK :
Alergi terhadap obat : NAMA IBU KANDUNG :

Alergi makanan : Berat Badan :

UNTUK KESELAMATAN PASIEN

DOKTER
1. Tuliskan nama Obat (termasuk dosis, cara pemberian, dan frekuensi )
2. Tulisan harus jelas dan terbaca, serta tulis nama dan tanda tangan Anda
untuk keabsahan resep tersebut
3. Setiap ada perubahan instruksi obat harus dibuatkan resep baru, jangan mengubah
instruksi yang sudah ada di kertas resep yang sama
4. Pembatalan/penghentian obat harus dilaksanakan dengan tanda
tangan dokter pada kolom terkait, "STOP" disertai 2 garis miring (//) pada kolom
pemberian terakhir dan ditulis
PERAWAT
1. Periksa semua obat sebelum diberikan, sesuai dengan tujuh benar
2. Mengadakan pencatatan atas penerimaan dan pemakaian setiap jenis
obat yang diberikan kepada pasien
3. Apabila obat tidak diterima, harus diberikan alasannya (contoh: R untuk menolak)
4. Perhatikan instruksi dokter dengan cermat dan teliti untuk setiap obat
5. Secara berpasangan, periksa ulang obat untuk anak dan obat narkotika

OBAT-OBAT YANG HANYA DIBERIKAN SATU KALI

TGL JAM NAMA OBAT CARA PEMBERIAN PARAF DIBERIKAN OLEH FARMASI
DOKTER Tgl Jam Paraf
 CATATAN PEMBERIAN NO. RM :
INFUS/CAIRAN NAMA PASIEN :
RUANG …......................... TANGGAL LAHIR :
PUSKESMAS MONI ALAMAT :
NAMA KK :
Alergi : c Ya c Tidak NAMA IBU KANDUNG :
Alergi terhadap obat :

Alergi makanan :
BERAT BADAN :

OBAT TAMBAHAN
NAMA BOTOL TTS/ DIPASANGK SELESAI PARAF
TGL JAM KET.
CAIRAN/INFUS KE NAMA OBAT JML MENIT AN JAM JAM (NAMA)
 CMIGD-4
NO. RM : Alergi : c Ya c Tidak c Tidak tahu
NAMA PASIEN : Alergi terhadap obat :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : Alergi makanan :
NAMA KK :
NAMA IBU KANDUNG : BERAT BADAN :

OBAT-OBAT
Permintaan
Cara Paraf Diberhentikan Obat
Tgl Jam Nama Obat Dosis Frek Jml Farmasi
Pemberian Dokter
Paraf tgl paraf
Tgl
A

Q
R
Catatan: Ini hanya petunjuk. Tentukan jam pemberian NO. RM :
obat sesuai petunjuk dokter. NAMA PASIEN :
2 dd 1 : 08.00, 20.00 TANGGAL LAHIR :
3dd1 : 08.00, 14.00, 20.00 ALAMAT :
per 4 jam : 02.00, 06.00, 10.00, 14.00, 18.00, 22.00 NAMA KK :
per 6 jam : 06.00, 12.00, 18.00, 24.00 NAMA IBU KANDUN:
per 8 jam : 08.00, 16.00, 24.00 * Tulis "R" jika pasien menolak untuk minum obat
Pagi : 08.00 Malam : 20.00 PRN = jika perlu Alergi obat: c Ya c Tidak c Tidak Tahu
TGL
JAM

O
O
 CMIGD-5
PENGKAJIAN NYERI NO. RM :
KOMPREHENSIF NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
RUANG …........................ ALAMAT :
PUSKESMAS MONI NAMA KK :
NAMA IBU KANDUNG:

KATEGORI
O = Onset ● Nyeri mulai terjadi sejak :
c < 24 jam c < 1 minggu c < 1- 2 minggu c < 3-4 minggu c > 4 minggu

● Frekuensi
c Kadang kala c Hilang timbul c Sering c menetap

P= Provocating/ ● Pencetus/yang memperberat timbulnya nyeri:

Palliating c Beraktivitas c Duduk c Berdiri c Membungkukkan badan
c Jalan c Batuk c Olahraga/Fisik c Membusungkan dada
c Diet c Stress c Lain-lain: ............................

● Yang dapat meredakan nyeri:

c Tirah baring c Istirahat c Relaksasi c Miring kanan/kiri *
c Obat-obatan c Lain-lain : …..................................................

Q = Quality ● Nyeri yang dirasakan seperti :

c Tertusuk c Tajam c Diiris-iris c Tertekan/tertimpa beban berat
c Tumpul c Ngilu c Terbakar c Mati rasa/kebas/kaku
c Kesemutan c Lain-lain : …...................................................

R= Region/ Tandai lokasi nyeri (X). Bila nyeri menyebar, beri tanda panah menyebar ke arah mana
Radiating
S = Severity

c NUMERIC c WONG c CRIES c FLACC c COMFORT

BAKER
usia >7 th usia > 3th usia 0-6 bl usia 2bl-7th Tidak sadar
Aktivitas : Aktivitas : Aktivitas : Aktivitas : Aktivitas :

Istirahat : Istirahat: Istirahat Istirahat : Istirahat :

COMFORT PAIN SCALE

0: Tidak nyeri 9-18 : Nyeri Terkontrol
1-3 : Nyeri ringan 19-26 : Nyeri Ringan
4-7 : Nyeri sedang 27-35 : Nyeri Sedang
8-10 : Nyeri berat >35 : Nyeru Berat

Treatment Pengobatan/perawatan dilakukan :

c Belum c Sudah
Jika "Sudah"
Golongan obat penghilang nyeri yang sudah dikonsumsi:
c Asam Mefenamat c Ibuprofen c Natrium diclofenac
c Paracetamol c Lain-lain: …....................
Lama konsumsi : …....................
Efek samping obat :
c Tidak ada c Berdebar-debar c Mual/muntah
c Nafas tersengal-sengal c Kepala terasa ringan c Berkeringat
c Diare/konstipasi c Lain-lain : …........................
Understanding/ Penyebab timbulnya nyeri yang diyakini pasien:
impact on you c Mengurus Diri c Bekerja c Lain-lain : …........................
c Olahraga c Berlibur

Dampak timbulnya nyeri terhadap pasien:

c Nafsu makan berkurang c Terbangun pada malam hari c Sulit tidur
c Kurang konsentrasi c Lain-lain : ….....................

Values Tujuan/harapan terhadap nyeri yang dirasakan pasien :

c Nyeri berkurang c Nyeri teratasi
Tingkat kenyamanan yang Anda harapkan (berdasarkan skala nyeri)
c Skala 0 c Skala 1 - 3 c Skala 4-7
Pandangan lain atau perasaaan pasien terhadap nyeri :
c Tidak ada c Merasa Lemah c Tidak berdaya
c Tertekan c Tersiksa c Aktivitas hidup terganggu
c Stress c Depresi

Perawat yang mengkaji : Tanggal : Jam : …........... Nama jelas/ paraf : …............
 CMIGD-7
CATATAN PERKEMBANGAN NO. RM :
TERINTEGRASI NAMA PASIEN :
RUANG …........................ TANGGAL LAHIR :
PUSKESMAS MONI ALAMAT :
NAMA KK :
NAMA IBU KANDUNG:

NAMA &
TGL JAM PROFESI (ISI DENGAN S, O, A, P)
TTD
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONI
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telpon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com
RESUME MEDIS PASIEN KELUAR
Nama : Ruang / Kelas :
Umur : JK : L / P Tanggal Masuk :
No. RM Tanggal Keluar :
Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit

HASIL PEMERIKSAAN
1. Fisik :

2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang Lain :

DIAGNOSA SAAT MASUK :

DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS

DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :

Keadaan Keluar : Sembuh Belum Sembuh Meninggal < 48jam Meninggal > 48jam
Cara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Dirujuk ke..............
Dokter
CATATAN PENTING
1. BB Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol Ke Poliklinik Tanggal:
3. Cuti yang diberikan : s/d

Woloara,
Dokter yang Merawat

dr. Netta Lionora

NRPK. 24.7.0102353
ggal > 48jam
k ke..............