NRM :

RUMAH SAKIT UMUM RIMBO MEDIKA Nama :

Jl.Patimura Rt.02 Kel. Kenali Besar Tanggal Lahir :
Kec. Alam Barajo Telp. (0741) 582030 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RM 1
INSTALASI GAWAT DARURAT
Tanggal : Jam :
Pekerjaan :
KEADAAN PRA HOSPITAL
GCS:………. TD:……….mmHg NADI: …………x/menit PERNAFASAN: ………….x/menit SUHU:………..C
ð BENCANA: LOKASI/NO: PENGANTAR PASIEN:
TINDAKAN PRA HOSPITAL
ðRJP ðOKSIGEN ð TINDAKAN MEDIS: ðOBAT:
TRANSPORTASI KE IGD: ðAMBULANCE ðKENDARAAN UMUM ðKENDARAAN PRIBADI
CARA DATANG: ðNON RUJUKAN ð RUJUKAN:
KOMUNIKASI: ðTELPON ðRADIO MEDIK ð LAIN:
I. TRIASE Jam :
KELUHAN UTAMA:
JALAN NAFAS (A) PERNAFASAN (B) SIRKULASI (C) NEUROLOGI (D)
ðPaten FREKUENSI:......x/menit
NADI:……….. TD:.......mmHg GCS
ðObstruksi total ð Simetri ðAsimetri SaO2:..........% Suhu:.....C EYE: .........
ðObstruksi parsial ð Normal KULIT/ MUKOSA VERBAL: …….....
ð Retraktif ð Normal MOTORIK: ........
ð Kussmaul ðJaundice TOTAL: ..........
ð Tachypneu ðCyanosis
ð Bradypneu ðPucat
ðBerkeringat
AKRAL: ............
STATUS KEHAMILAN: ðTidak hamil ð Hamil: Gravida.........Para:.........Abortus:..........HPHT: .............
SKALA NYERI : NUMERIC RATING SCALE DAN WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE
UNTUK DEWASA DAN ANAK ≥ 6 TAHUN
Status Alergi: ð Tidak ð Ya, sebutkan:………
Riwayat Penyakit: ð Diabetes ð Hipertensi
ð Jantung ð Asma ð lain: .......
Riwayat Pengobatan: ...............
  Berat badan: ...........kg
Skala FLACC untuk anak ≤ 6 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Tersenyum/ tidak ada ekspresi Terkadang meringis/ Sering menggetarkan dagu dan
Wajah khusus menarik diri mengatupkan rahang  
Kaki Gerakan normal/ relaksasi Tidak tenang/ tegang Kaki menendang/ menarik diri  
Tidur, posisi normal, mudah Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/
Aktifitas bergerak berguling, kaku kaku/ menghentak  
Mengerang, Menangis terus,
Menangis Tidak menangis(bangun/tidur) merengek menjerit  
Tenang bila dipeluk, Sulit untuk
Bersuara Bersuara normal, tenang digendong/ diajak bicara menenangkan  
Total Skor:
Skala 0 = Nyaman 1-3 = Kurang nyaman 4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat
KATEGORI TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
ð PACS 1/ PRIORITAS 1 RESUSITASI & PASIEN KRITIS SEGERA – 5 MENIT
ð PACS 2/ PRIORITAS 2 MAJOR EMERGENCIES 45 MENIT
ð PACS 3/ PRIORITAS 3 MINOR EMERGENCIES 60 MENIT
ð PACS 4/ PRIORITAS 4 NON EMERGENCIES 120 MENIT

Nama/ TTD Dokter Nama/ TTD Perawat

II. PENGKAJIAN MEDIS

PEMERIKSAAN DOKTER, Pukul:
Subyektif:

Obyektif:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ð EKG

ð RADIOLOGI

ð LABORATORIUM

Asesmen ICD 10
DIAGNOSIS UTAMA:

DIAGNOSIS SEKUNDER:

PLANNING: Penatalaksanaan/ Pengobatan/ Rencana Tindakan/ Konsultasi

 

Nama/ TTD Dokter

NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
 RUMAH SAKIT UMUM RIMBO MEDIKA
Jl.Patimura Rt.02 Kel. Kenali Besar
Kec. Alam Barajo Telp. (0741) 582030

III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Informasi didapat dari : ðAuto anamnesa ðHetero anamnesa, Nama: Hubungan:
2. Cara masuk : ðJalan tanpa bantuan ð Jalan dengan bantuan ð Kursi roda ð Brankar
PENGKAJIAN NYERI
1. Skala Nyeri: ............. 2. Frekuensi nyeri: ð Jarang ð Hilang timbul ð Terus menerus
3. Lama nyeri: ............. 4. Menjalar: ð Tidak ð Ya, ke:................
5. Kualitas nyeri: ðNyeri tumpul ð Nyeri tajam ð Panas/ terbakar
6. Faktor pemicu/ yang memperberat:................. 7. Faktor yang mengurangi/ menghilangkan:..........
PENGKAJIAN FUNGSI: ðAktifitas sehari-hari ðMandiri ðDengan bantuan
PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? ðYa ðTidak
Apakah menggunakan alat bantu? ðYa ðTidak
Apakah ada kesulitan berjalan? ðYa ðTidak
Intervensi: ðpasang pagar pengaman/ kunci roda ð Edukasi pencegahan ð Pasang gelang kuning
PENGKAJIAN RISIKO DEKUBITUS
Apakah menggunakan kursi roda/ membutuhkan bantuan? ðYa ðTidak
Apakah ada inkontinensia uri atau alvi? ðYa ðTidak
Apakah ada riwayat dekubitus? ðYa ðTidak
Apakah usia > 65 tahun? ðYa ðTidak
Khusus Anak:
Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? ðYa ðTidak
Intervensi: ð Edukasi pencegahan dekubitus
IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
ð Penurunan kesadaran ð Kejang
ð Sesak ð Nyeri ð Gangguan Integritas kulit
ð Gangguan hemodinamik ð Peningkatan suhu tubuh
ð Gangguan keseimbangan Cairan dan Elektrolit
ð Lain-lain: ……………………….  
V. PEMBERIAN OBAT/ INFUS
Pukul Nama Obat/ infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh
 

       
VI. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama/ TTD

 
VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/ PULANG DARI IGD Pukul:
Tanda Vital: GCS: Eye: ……………. Verbal:…………… Motorik: ……………..
NADI: …………x/menit; TD: ………mmHg; Pernafasan: ……………x/menit; SpO2: …………….%, Suhu:…………C
MRS: RUANGAN:…………………………………….. Petugas yang menerima:……………………………………..
Indikasi: ………………………………………………
Tindakan lanjutan di: ð Kamar Operasi ð ICU/ HCU ð RAWAT JALAN ð APS ð DOA ð DIRUJUK ke RS:……………..
Transportasi pulang: ð Kendaraan pribadi ð Ambulance ð Kendaraan jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang:
ð Makan/ minum obat teratur ð Jaga kebersihan luka ð Diet: ð Lain-lain:………………………….
VIII. FOLLOW UP
ðTidak ð Ya, tanggal/hari: .............................................. Tempat:…………………………

NAMA/ TTD PERAWAT