Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L/P

IDENTIFIKASI, SELEKSI/SKRINING PASIEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

JAWABAN
NO KRITERIA SELEKSI/SKRINING
YA TIDAK
1. Pasien dengan kondisi kognitif rendah
2. Pasien dengan resiko tinggi
3. Potensu komplain tinggi
4. Kasus dengan penyakit kronis > 1 diagnosa disertai kondisi akut,
katastropik atau terminal
5. Status fungsional rendah, kebutuhan ADL yang tinggi
6. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
7. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisi keluarga, isu sosial
seperti terlantar, tinggal sendiri, narkoba
8. Pasien dengan readmisi rumah sakit dalam satu bulan dengan diagnosa
yang sama
9. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi dan pembiayaan kompleks,
adanya financial
10. Kasus yang melebihi rata-rata dirawat
11. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/beruisiko
atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan

Keterangan :
Jika jawaban “YA” maka harus ditindaklanjuti oleh Manajer Pelayanan Pasien

Jakarta,………………………………….……..

Verivikasi DPJP Dokter yang melakukan skrining

(……………………………………………) (…………………………………………)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan