RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

JATIWINANGUN
Jl. Jatiwinangun No. 54 Purwokerto Telp. (0281) 638169

Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Lahir :
IDENTIFIKASI,SELEKSI/SKRINING PASIEN Jenis Kelamin : L/P Ruangan :
UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
Tgl . Masuk : Kelas :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
NO KRITERIA SELEKSI/SKRINING JAWABAN
1. Pasien dengan kondisi kognitif rendah YA TIDAK
2. Pasien dengan resiko tinggi
3. Potensi komplain tinggi
4. Kasus dengan penyakit kronis > 1 diagnosa disertai kondisi akut,
katastropik atau terminal
5. Status fungsional rendah, kebutuhan ADL yang tinggi
6. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
7. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri,krisi kluarga ,isu
sosial seperti terlantar ,tinggal sendiri, narkoba
8. Pasien dengan redmisi rumah sakit dalam satu bulan dengan
diagnosa yang sama
9. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi dan pembiayaan kompleks,
adanya financial
10. Kasus yang melebihi rata-rata dirawat
11. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya
penting/beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan.

Keterangan :

Jika jawaban “ YA” maka harus ditindaklanjuti oleh manajer pelayanan pasien

Banyumas ,

Verivikasi DPJP Dokter yang melakukan skrining

(...........................) (.................................)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan