PANDUAN IDENTIFIKASIPASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH JATIWINANGUN

PURWOKERTO

2015
 DAFTAR ISI

Halaman

BAB I DEFINISI

A. Pengertian ..............................................................................................................1
B. Tujuan....................................................................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Identifikasi Pasien.......................................................................... 2

B. Prinsip................................................................................................................... 2
C. Kewajiban dan Tanggung jawab............................................................................. 2

BAB III TATA LAKSANA

A. Identifikasi Awal................................................................................................... 4
B. Pembuatan Gelang Identifikasi................................................................................4
C. Pemakaian Gelang Identifikasi................................................................................ 5
D. Tempat Pemasangan Gelang Identifikasi................................................................. 5
E. Pasien yang Harus Memakai Gelang Identifikasi dan Waktu Pemasangannya...........6
F. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Aktif dari Pasien..................................... 6
G. Gelang Identifikasi yang Hilang.............................................................................. 7
H. Pelepasan Gelang Identifikasi.................................................................................. 7
I. Pelaporan Kesalahan Identifikasi Pasien.................................................................. 8

BAB IV DOKUMENTASI

A. Dokumentasi 9
B. Audit........... 9
 IDENTIFIKASI PASIEN
BAB I
DEFINISI

I. Pengertian
Identifikasi pasien adalah suatu prosedur konfirmasi identitas pasien untuk
ketepatan identifikasi agar tidak teijadi kesalahan dan agar sesuai denan identitas
yang ada di dalam rekam medik.

Kesalahan karena keliru pasien sebenamya terjadi di semua aspek diagnosis

dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan teijadinya error / kesalahan
dalam mengidentifikasi pasien adalah pasien yang dalam keadaan terbius /
tersedasi, mengalami disorientasi atau tidak sadar sepenuhnya, mungkin bertukar
tempat tidur, kamar, maupun lokasi di dalam Rumah Sakit, mungkin mengalami
disabilitas sensori atau akibat situasi lain.

II. Tujuan
1. Memastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar setiap saat sebelum
melakukan prosedur atau pengobatan.
2. Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak teijadinya kesalahan
dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
3. Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
4. Mengurangi kejadian cidera pada pasien.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup identifikasi pasien adalah :

1. Panduan ini diterapkan pada semua pasien rawat inap, rawat jalan, pasien
Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu
prosedur.
2. Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat,
apoteker dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf
administratif dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

B. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, IGD, dan yang akan menjalani suatu
prosedur harus di identifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan
selama masa perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, semua pasien harus menggunakan gelang
pengenal dengan minimal 2 data (nama lengkap pasien dan tanggal lahir).
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan
atau tindakan lain.

C. Kewajiban dan tanggung Jawab

1. Seluruh staf rumah sakit
a. Memahami dan menetapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan dan tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya
gelang identitas.
2. Petugas pendaftaran yang mencetak print out
a. Memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.

2
 b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang pengenal harus diganti dan bebas coretan.
3. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegahnya kembali insiden
tersebut.
c. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan
baik.
d. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. IDENTIFIKASIAWAL
1. Identifikasi pasien yang akurat dimulai saat kontak pertama pasien dengan
pelayanan dan merupakan tanggung jawab bagi semua staf yang terlibat
dalam penerimaan pasien, proses klinis dan proses administratif untuk
memastikan rincian kontak telah diperoleh dengan benar dan untuk setiap
hal atau pemyataan yang tidak akurat sudah ditandai dan diperbaiki atau
ditangani.
2. Untuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatangan
awal, yang harus dilakukan adalah meminta pasien untuk menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir.
3. Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir mereka kemudian baru
menanyakan unfuk konfirmasi dari mereka dengan respon ya/tidak.
4. Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya (contoh,pasien
tidak sadar, bayi, anak-anak yang belum bisa bicara pasien dengan
dysphasia atau masalah gangguan mental), tanyakan informasi tersebut
kepada kerabat pasien, atau keluarga yang merawat pasien saat itu
kemudian cross check dengan rekam medik pasien atau informasi pada
formulir penerimaan pasien.
5. Untuk pasien yang rencana dirawat, gelang identifikasi pasien dibuat
dipendaftaran, pemasangan disesuaikan dengan posisi pasien dari
poliklinik/IGD
6. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar
folder rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang harus
diberi tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada
kertas yang dilaminating, sedangkan pada gelang identitas pasien
disertakan nama ibu kandung.

B. PEMBUATAN GELANG IDENTIFIKASI

1. Tipe gelang identitas yang dipakai adalah merah muda untuk perempuan
dan biru untuk laki-laki.
a. Gelang berwama merah untuk pasien dengan alergi tertentu.

4
 Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki
alergi tertentu.
b. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien.
c. Gelang berwama kuning untuk pasien dengan resiko jatuh.
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka beresiko jatuh dan
catat pada rekam medis.
d. Gelang berwama ungu untuk pasien DNR.
Catatan: DNR adalah pasien yang tidak dilakukan tindakan resusitasi
atau "Do Not Resuscitated".
2. Informasi yang ditulis di gelang biru dan merah muda adalah nama
lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik.
3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien hams dicetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang msak atau tak ada fasilitas untuk itu
dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
4. Gelang identitas hams nyaman tapi tidak mudah dibuka dan hams dapat
dibaca dengan mudah. Setiap gelang yang pudar, msak atau tidak terbaca
hams diganti secepatnya.

C. PEMAKAIAN GELANG IDENTIFIKASI

1. Sebelum pemakaian gelang identitas pada pasien, pasien hams ditanyakan
mengenai rincian identitas pada gelang dan mengkonfirmasi kebenarannya
atau meminta koreksi sebelum dipakaikan pada pergelangan tangan pasien.
2. Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dan gelang
identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka orang yang bertanggungjawab
atau pemberi layanan kesehatan hams memverifikasi informasi tersebut
kepada keluarga pasien. Rincian ini hams dicocokkan dengan rekam medis
pasien.
3. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, dan telah
dianggap mempunyai kapasitas yang kurang, hams diidentifikasi.
4. Pada pasien anak, nama lengkap dan tanggal lahir hams dikonfirmasi
kepada orang tua pasien.

D. TEMPAT PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI

1. Pilihan pertama pada pergelangan tangan yang dominan.

5
 2. Pilihan kedua adalah pergelangan tangan yang tidak dominan dan tidak
cedera.
3. Pilihan ketiga adalah pergelangan kaki.
4. Pada pasien dengan kondisi ekstremitas tidak ada atau cedera maka
identitas pasien menggunakan nametag yang dipasang pada pakaian
pasien. Hal ini hams dicatat di rekam medis pasien.

E. PASIEN YANG HARUS MEMAKAI GELANG IDENTIFIKASI DAN

WAKTU PEMASANGANNYA
1. Semua pasien rawat inap hams memakai gelang identitas.
2. Gelang identitas hams dipakaikan di IGD atau pendaftaran pada saat
pasien akan dilakukan rawat inap.

F. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI AKTIF DARI

PASIEN
1. Identifikasi aktif dari pasien hams dilakukan sebelum melaksanakan setiap
prosedur:
a. Pemberian semua obat.
b. Transfusi darah dan produk darah.
c. Sebelum pengambilan sampel darah atau cairan tubuh pasien /
spesimen lain.
d. Sebelum memberikan penatalaksanaan atau melakukan prosedur.
2. Jika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama (contoh anak yang
belum bisa bicara, dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan
ataumasalah kapasitas mental), lihat gelang identifikasi, jika mungkin
verifikasi informasi tersebut kepada keluarga.
3. JANGAN menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian meminta
konfirmasi atau sangkalan, sebagai contoh: JANGAN bertanya pada
pasien "Apakah Anda Tuan Cecep?„pasien mungkin akan salah dengar
dan salah menyetujui.
4. JANGAN PERNAH mengidentifikasi pasien dengan nomor kamar
dan/atau nomor bed pasien.
5. Gunakan dua macam cara identifikasi pasien untuk melakukan identifikasi
pasien sebelum memberikan pengobatan / prosedur, yaitu :

6
 a. Dengan mengidentifikasi nama lengkap dan tanggal lahir pasien (pada
pasien sadar penuh, dan pasien dengan pendamping/keluarga).
b. Pada pasien tidak sadar identifikasi pasien dengan cara
mengidentifikasi nomor rekam medis pasien sebelum melakukan
prosedur tindakan / pengobatan.

G. GELANG IDENTIFIKASI YANG HILANG

1. Jika gelang pasien hilang / lepas haras segera dilakukan penggantian
gelang identifikasi haras dipasang dengan aman di pergelangan tangan
atau anggota tubuh lainnya dengan sebelumnya melakukan pengecekan
identitas pasien tersebut.
2. Perawat haras membuat Incident Report untuk semua kejadian gelang
identitas yang hilang atau lepas.
3. Semua kejadian gelang yang hilang atau lepas haras didokumentasikan di
catatan medis pasien pada formulir Insiden Pasien.

H. PELEPASAN GELANG IDENTIFIKASI

1. Gelang identitas pasien (Gelang Pink/Gelang Biru/Merah/Kuning/Ungu),
hanya di lepas saat pasien pulang atau keluar dari ramah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang
bertanggung jawab terhadap di ruangan tersebut.
3. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.
Proses ini meliputi : pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga.
4. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi 3-4
potongan sebelum dibuang ke tempat sampah medis.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi
sementara (saat masih dirawat di ramah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.
6. Untuk pasien yang meninggal dunia gelang identitas akan dilepas oleh
perawat yang bertugas.

7
I. PELAPORAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi
pasien hams segera melapor kepada Ketua Tim Perawat ruangan setempat
kemudian melengkapi laporan insiden.
2. Ketua Tim Perawat berdiskusi dengan Tim KPRS mengenai pemilihan
cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga
mengenai kesalahan yang teijadi akibat kesalahan identifikasi.
Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis.
b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal.
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien.
d. Misidentifikasi data/pencatatan di rekam medis.
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen).
f. Salah memberikan obat ke pasien.
g. Pasien menjalani prosedur yang salah.
h. Salah pelabelan identitas pada sampel darah.
3. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya dan juga insiden
yang hampir teijadi dimana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan
suatu prosedur.
4. Jika teijadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, dilakukan hal
berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
b. Pasikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
5. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan
di tempat yang salah, para klinisi hams memastikan bahwa langkah-
langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat
pada pasien yang tepat.

8
*

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Dokumentasi
Dokumentasi identifikasi pasien di rekam medik, gelang identifikasi pasien dan
di semua dokumen pasien.
2. Audit
Audit dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien setiap 6 bulan. Audit klinis
ini meliputi:
a. Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang pengenal.
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal.
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal, insiden yang
terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi pasien akan dipantau dan
ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
d. Setiap laporan insiden dan berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

Ditetapkan di : Banyumas

Pada tanggal : 20 April 2015