PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
S A A
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT I
M A W

Jln. Garuda Desa Labuhan Sumbawa, Kec. Labuhan Badas. Kode Pos 84316
Telp. (0371) 2629261, e-mail : bludpkmbadas@gmail.com
No. Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(diisi pada saat pertama kali datang ke Puskesmas) Status : Umum/BPJS (No. )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
KeluhanTambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

Tindakan/ terapi yang pernah dijalani :

Obat yang sering digunakan :

Obat yang sedang dikonsumsi :

2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E.................... V......................... M........................
3) Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : Nadi : Frekuensi Nafas : Suhu :
.............................. mmHg .............................. x/menit .............................. x/menit .............................. oC
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB2) :
.............................. kg .............................. cm .............................. x/menit
5) ASSESMENT NYERI
Apakah pasien merasa nyeri : ¨ Tidak ¨ Ya, bila Ya dilanjutkan penilai berikut ini :
Pencetus nyeri : ................................................................................................
Kualitas nyeri : ¨ Nyeri tumpul ¨ Nyeri tajam ¨ Terasa terbakar
Lokasi nyeri : ................................................................................................
Waktu nyeri : ¨ Hilang timbul ¨ Terus menerus ¨ Saat tertentu
Skala nyeri :
NRS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wrong Baker Faces

Tidak Sedikit Sedikit Lebih Sangat Nyeri

Nyeri Nyeri Lebih Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Hebat

6) STATUS GENERALIS
a. Kepala/Leher :

b. Thorax :

c. Abdomen :

d. Ekstermitas :

e. Lainnya :
7) STATUS PSIKO-SOSIOKULTURAL & SPIRITUAL
a. Status mental : ¨ orientasi ¨ disorientasi ¨ gelisah ¨ tidak
b. Respons emosi : ¨ tenang ¨ takut ¨ tegang ¨ marah
¨ sedih ¨ menangis ¨ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : ¨ baik ¨ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : ¨ baik ¨ tidak baik
e. Bahasa : ¨ Indonesia ¨ Jawa ¨ Lainnya, .......................
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : EKG :
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ Pemeriksaan Penunjang Lainnya :
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................

1. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
a. (ICDX )
b. (ICDX )
c. (ICDX )
2. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan/Pengobatan :

B. Rencana Edukasi :

C. Rencana Diagnostik :

D. Rencana Monitoring :
¨ Kontrol kembali tanggal :

¨ Lainnya :

E. Rencana Rujukan :

F. Rencana Pelayanan Lainnya :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

_______________________________ _______________________________