RS.

MEDIROSSA 2 Cibarusah NAMA : ………………………………

Jl. Raya Cibarusah No.05,
No RM : …………………………………
Des. Sindangmulya, Kec. Cibarusah, Kabupaten Bekasi
Tlp (021) 89955555. Fax (021) 89952355 Tanggal Lahir : ……………..
Laki- Laki Perempuan
ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
( Dilengkapi dalam 24 Jam pertama pasien masuk ruang rawat inap )
Tanggal:..../…../……Th Jam masuk:…….. Jam keluar………… Penanggung jawab:…………. Diantar:………………

Keluhan Utama: TRIASE GCS Skala nyeri

 Merah  Tidak nyeri,0

 Kuning E  Ringan,1-3
 Hijau V  Sedang, 2-6
 Hitam M  Berat, 7-9
Nilai….  Nyeri sangat,10

Riwayat Penyakit Sekarang: Keadaan umum: Lokasi……………

 Ringgan Durasi…………….
 Sedang Akut……………...
 Berat
Kronis……………

Resiko jatuh:

Hasil Implementasi
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Tidak beresiko  Tidak ada
 Resiko rendah  Edukasi
 Resiko tinggi  Pasang

Pemeriksaan Fisik: Kesadaran :

Tanda tanda vital
 Compos mentis TD :……….mm/Hg
 Somnolen N :……….X/Mnt
 Sopoor R :……….X/Mnt
 Apatis S :……….. . 0C
 Delirium BB :………. KG
 Koma TB :……….. CM

Status gizi (MST) Skor……..(≥2konsul ahli gizi)

Diagnosa : Hambatan:
Kepala:
 Bahasa
 Fisik
Pengobatan di IGD :  Budaya
 kepercayaan Thorak:

Abdomen:

Ektremitas

Pemeriksaan penunjang : Status lokasi:

 LAB
 EKG
 RADIOLOGI
 Diteruskan Kepada Dokter : Jam :

Dengan Intruksi :

Diagnosa Kerja : Diagnosa Banding :

1………………………………………………………….. 1……………………………………………………………..
2…………………………………………………………… 2………………………………………………………………
3…………………………………………………………… 3……………………………………………………………….

Evaluasi :

Kondisi pasien terakhir: Rujuk ke :…………………………………..

Waktu,tanggal…./…../20…., jam…… Kontrol ulang:…………/……………/…….20
Pulang …………………………………………………. Meninggal pukul:……………………..
Rawat Inap, indikasi Inap………………………

Rencana tindakan lanjut:

Dokter IGD Perawat IGD

Tanggal……/……/20…., Jam……. Tanggal…./…../20…. Jam……

(dr……………………………………) (……………………………………)