ASSESMEN AWAL MEDIS IGD Identitas Pasien

(DOKTER MUDA)
Nama DM :
Lab :
Tanggal/jam………… / …….. WIB, diantar oleh:…….
CARA DATANG: Berkas pemeriksaan yang dibawa saat datang:
Datang sendiri  Tidak ada
Rujukan dari:…………………………….  Ada……………………………….
Riwayat alergi: …………………………………
Obat yang diminum sebelumnya…………………….
ANAMNESIS AUTO/ALLOANAMNESIS dengan…………………………… hubungan dengan pasien…………….
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

PEMERIKSAAN FISIK
TD (mmHg) Nadi RR Suhu SpO2 Kesadaran:………….GCS:..............
(%) E….V……M……
Kondisi Umum
 Baik
 Tampak Sakit
NYERI: Skala Akut
Ya Tidak
 Ringan Sedang Berat
Kronis
 Sesak
 Lemah
 Kejang
Kategori Triage:

1.  2.  3.  4.  DOA
Kepala:

Leher:

Thorax:

Abdomen:

Genital:

Extremitas:

Pemeriksaan neurologis:

Pemeriksaan lain:
Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:

Diagnosis Banding:

Terapi/ Tindakan Awal:

Konsultasi kepada dr……………………………….

Jawaban Konsultasi:

Rencana Lanjut:

Dokter IGD Dokter Muda

(…………………………….) (…………………………………)