Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Nama :………………………………..

WIJAYAKUSUMA No RM/ Jenis Kelamin :…………….………….

Jl. Gelatik No. 1 Kebumen Telp/Fax (0287) 381954 Tanggal Lahir :………………………………..

ASSESMEN MEDIS GAWAT DARURAT

Tgl / jam masuk: Tgl / jam pelayanan:

Asal pasien : □ Datang sendiri □ Rujukan
Triase : □ Resusitasi □ Urgent □ False emergency
□ Emergency □ Non urgent
Riwayat alergi obat : □ Tidak Ya, Nama obat:……………………………………………
ANAMNESIS
Keluhan utama :

Riwayat penyakit dahulu:

Obat- obatan rutin yang sedang dikonsumsi :

Pemeriksaan tanda-tanda vital :

TD : mmHg RR : x/m BB : kg
Nadi : x/m Suhu : 0
C TB : cm
GCS E : V : M :
Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:

Diagnosis : DD/:

Rencana :
penatalaksanaan

KONDISI SAAT KELUAR IGD:

Pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : mmHg RR : x/m BB : kg
Nadi : x/m Suhu : 0
C TB : cm
GCS E : V : M :
Catatan penting (kondisi saat ini):

TINDAK LANJUT:  Pulang atas persetujuan

 Pulang atas permintaan sendiri  Dirujuk ke
 Kontrol tanggal: ………. ke: …….  Rawat inap, indikasi:……………….
 Meninggal
KELUAR IGD: Tgl / Jam: Kebumen, ………………………..
Pasien memahami dan Pasien / keluarga Dokter
mengerti tentang
penjelasan yang
disampaikan oleh dokter (…………………………) (…………………………………)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
RM.B.KEB.03