PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP, KELAUTAN DAN PERIKANAN

UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jalan Ronggowarsito No. 298 (Lt 2) Pejagoan, Kebumen
/.xaxLP-1466-tDN
Email : lablinokebu n(Aomail.com Kode Pos 54361

LAPORAN HASIL UJI

Nomor: 660/KBM.502.AL

DATA UMUM
1. Nama Pelanggan RSU Wijaya Kusuma
2. Alamat Jl. Gelatik 14, Kebumen
3. JenisKegiatan/Usaha Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4. Tujuan Pengujian Pemantauan.

II OATA CONTOH UJI

''1. Kode Sampel AL- 705 dan AL. 706
2. Lokasi pengambilan contoh uji A. lnlet IPAL; Koordinat: x : - v
B. Outlet IPAL; Koordinat : x y: -
3. Jamffanggal, Tahun pengambilan Jam 08.30 WlBl 04 Juli 2o22
contoh uji
4. Petugas pengambil contoh uji Alim Einstein (sampel diambil
pelanggan)
5. Debit air limbah saat pengambilan
contoh uji
6. Jam/ Tanggal, Tahun penerimaan Jam 13.00 WIB/ 04 Juli 2022
contoh uji
7. Tanggal, Tahun analisis contoh uji 04-25 Juli2022
8. Lama waktu produksi - jam/ hari
9. Jumlah bahan baku saat - ton/hari (satuan disesuaikan atau
pengambilan contoh uji (satuan dikonversi)
bahan baku/ hari)
10. Jumlah produksi saat pengambilan - ton/hari (satuan disesuaikan atau
contoh uji (satuan produksi per hari) dikonversi)
11. Deskripsi sampel
a. Jumlah contoh uji 2 (dua) sampel
b. Wadah contoh uji Botol plastik
c. Volume contoh uji 2@t 2.000 mL
12. Metode pengambilan

No. Revisi/Terbit:0/2 F/7.8.4/LABLH.KBM

Halaman 1 dari 2
III HASIL PENGUJIAN
HASIL UJI BAKU
NO. PARAMETER SATUAN MUTU SPESIFIKASI METODE
B

1 2 3 4 6 7

FISIKA

1 Suhu (ln /ab)') 28,9 28,9 SM 23'd ED 2550 8:2017

2 TS s') mg/L 8,50 3,00 30") SNI 6989.3:2019

TDS mg/L o/o 363 IK.TDS,1/LABLH.KBM

KIM IA

4 PH (in /ab)') 4,21 8,05 SNI 6989.'1 1 :2019

coD') mg/L 48,8 20,9 1 00") SNI 6989.2:2019

o BODs mdL 9,44 5,70 30F) SNI 6989 72:2009

7 NH3-N] ms/L 0,31 0,11 1tr) sNt 06$989.30-2005

8 Minyak Lemak mg/L 4,00 2,OO 5") SNI 6989.10:201 1

MIKROBIOLOGI

I Total Coliform CFU/ 100 mL 900 4.400 300tr) Plate Count Agar

Keterangan : ') merupakan parameter terakreditasi

Kebumen, 26 Juli 2o22

KEPALA UPTD,LABQRATORIUM LINGKUNGAN
GAN HIDUP
P RIKANAN
KAEUPA UMEN
L*r,lil r

o\\
W MM
a
1 0 199203 1 007

Catatan:
1) Hasil uii hanya betl€ku untuk sampel Fng diuii.
2) LaDoran Hasil Uii initetdii dsri 2 halsman.
3) ;;;; i; nii ;i tio"[ uoerr dilrandakan, kecuali secara lengkap dan seizin tertulis dari UPTD Laboratorium
Linokungan Dinai Ungkungan Hidup, Kebdan dan Pedkanan l(ab Kebumen'
1) Ljl"iiairtr, ."r"irii pen-gaduan maksimum 5 (tima) hari kerja terhitung daritanggat penyerahan LHU.
5) n"l"r"" a"t" t"i,ii", diber-kan kepada pelanggan, bila diminta oleh pelanggan secara tertulis.
6) ci"t"iill y"rg Ji"rLr ke taboratorium,'maka-iihik taboratorium tidak bertanggung iawab apabila terjadi kesalahan
dalam proses pengambilan corioh uji.
7) Baku Mutu yang digunakan adalah :
'-P;;;il;i4dt"ri
;. LHK No. 68 Tahun 20t6 tentang Baku Mutu Air Limbah.Domestik'
(Lampiran xLlV Baku Mtnu Air Limbah
u.
- i,"trirr"" u""t"ri LH No. 05 Tahun io ir ientang-Batu l'ltxu Ai.Limbah
b"oi u"ift" o"ruatau Kegiatan Pelayanan Kesehatan, lampiran Huruf B)'
8) ao ffir"rr rji#iJrt-"rir"J"i"rt r"""i,"rrs "-mG"no"n a"r, s€mpel vang dapat ditentukan dengan presisi
ir"- jr'"r""i*"-o J"o"idite;ma pada kondisi opetasioml metode yang digunakan'
ioO ,ntri e'roni" O.O8: LoQ untuk TSS adalah 2'5 mg'/L
"balah

No.Revisi/Terbit:0/2 F/7.8.4/LABLH-KBM
Halaman 2 dari 2