PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN KOTA MOJOKERTO JL.
HOS. COKROAMINOTO NO 58 KOTA MOJOKERTO
TELP. (0321) 5282752, EMAIL :Iabkesdamojokerto@yahoo.co.id

HASIL PENGUJIAN
Nomor : 0320/1649/LHU/II/2024

I.UMUM
1. Nomor Sampel 1649/KM.MM/VII/2024
2. Nama Pelanggan CATERING GRESTENAN
3. Alamat KEMANGSEN UTARA RT.03/RW.01BALONGBENDO,SIDOARJO
4. Jenis Sampel AIR MINUM
II.DATA PENGIRIM SAMPLE
a. Nama Pengirim PUSKESMAS BALONG BENDO
b. Alamat JL. MAYJEND BAMBANG YUWONO,SIDOARJO
c. Petugas Pengambil WIWIK Z (PKM BALONGBENDO)
d. Tanggal/Jam Pengambilan 27 Januari 2024 Jam: 14:50 WIB
e. Tanggal/Jam Penerimaan di 28 Januari 2024 Jam: 09:55 WIB
Laboratorium
f. Lokasi/Titik Pengambilan
g. Metode Pengambilan Sampel
III.HASIL PENGUJIAN
Terlampir

Halaman 1 dari 2
 LAMPIRAN HASIL PENGUJIAN
NOMOR 0320/1649/LHU/VII/2024

Nomor Sampel 1649/KM.MM/VII/2024

Tempat Analisa UPT Laboratorium Kesehatan Kota Mojokerto
Rentang Pengujian 25 Januari 2024 / 09 Februari 2024

HASIL PENGUJIAN

NO.: PARAMETER SATUAN' BAKU MUTU HASIL SPESIFIKASI METODE

MIKROBIOLOGI AIR MINUM
1 Total Koliform * MPN/100mI 0 « 1,8 IKM/5.4.13/LABKES-MJK
(Tabung Ganda)
2 E.Coli * MPN/100mI < 1,8 IKM/5.4.14/LABKES-MJK
(Tabung Ganda)

* Sudah terakreditasi KAN

KESIMPULAN HASIL PENGUJIAN
Hasil Analisa di atas MEMENUHI Batas Syarat yang diperbolehkan.
Keterangan : Hasil <1,8 MPN/100 ml = 0 MPN/100 ml .
BAKU MUTU*)
*PERMENKES RI NO. 492/MENKES/PER/IV/2010, Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
CATATAN

Mojokerto, 10 Februari 2024

Verifikator

DIAN MAYASARI, S.Si.

NIP. 19820514 200903 2 006

a. Hasilujidiatas hanyaberlaku untuk sampel yang di uji.

b. Laporan Hasil Uji ini terdiri dari 2 Halaman
c. Laporan Hasil Uji ini tidak boleh digandakan, kecuali secara lengkap dan seij”in tertulis dari UPT Laboratorium Kesehatan,
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.
d. Laboratorium melayani pengaduan/complaint maksimum 5 (lima) hari kerja terhitung dari tanggal penyerahan
LHU.
e. Rekaman data teknis, diberikan kepada pelanggan, bila diminta oleh pelanggan secara tertulis
f. Laboratorium tidak bertanggung jawab terhadap pengambilan dan pengiriman sampel.
.

Halaman 2 dari 2